「食べられない」のか「食べない」のか―ICU退室後の拒食に潜む抑うつを見逃さない

所見の整理

・78歳の高齢男性で、1か月前に重症肺炎のため集中治療室（ICU）で治療を受け、全身状態が改善して7日前に一般病棟へ移った。 ・意識は清明で、認知機能と嚥下機能はいずれも正常である。つまり「食べられない」わけではなく、「食べようとしない」状態である。 ・食事形態を工夫しても食事を拒否し、経管経腸栄養も拒み、一日中ふさぎこんでいる。

どう考えるか

身体的には経口摂取が可能で、意識障害や認知症による拒食も否定されている。そのうえで「終日ふさぎこんでいる」という抑うつ気分を示唆する行動があり、食事も栄養療法もすべて拒むという点から、背景に心理的な問題、特にうつ病・抑うつ状態が存在する可能性を第一に考える必要がある。 高齢者は、健康や身体機能の喪失感、配偶者・友人との死別、経済的基盤の喪失などを契機に抑うつに陥りやすい。本例では、重症肺炎という生命の危機、ICUという閉鎖的で刺激の多い環境での治療、家族や親しい人からの隔離、今後の生活や身体への不安などが誘因として重なっている。ICU退室後に抑うつ・不安・認知機能低下・身体機能低下が生じる病態は集中治療後症候群（PICS：post-intensive care syndrome）として知られており、本例もその文脈で理解できる。

設問への考え方

「現時点の対応」を問われている。拒食の原因が分からないまま栄養ルートの選択や療養場所の変更、終末期の方針を決めるのは順序が逆である。まず、なぜ食べないのか、なぜ栄養療法を拒むのかを明らかにするために、患者の心理状態を評価することが最優先となる。評価の結果、抑うつが確認されれば、傾聴や環境調整などの精神的ケアや抗うつ薬による治療につなげ、その間も栄養状態に注意を払いながら、本人の同意を得たうえで必要な栄養管理を行う。

高齢者のうつ病の特徴

・高齢者のうつ病は、抑うつ気分の訴えが目立たず、食欲低下、体重減少、倦怠感、不眠、頭痛や便秘などの身体症状が前面に出やすい（仮面うつ病的な病像）。 ・意欲低下や思考の遅さから認知症と紛らわしい「仮性認知症」を呈することがある。 ・身体疾患の合併、入院、喪失体験（健康・配偶者・社会的役割・経済基盤など）が誘因となりやすい。 ・自殺の危険は高齢男性で特に高く、希死念慮の確認も評価に含める。

評価のツール

・GDS（Geriatric Depression Scale）：高齢者向けの抑うつスクリーニング尺度で、15項目の短縮版（GDS-15）が広く使われる。 ・高齢者総合機能評価（CGA：Comprehensive Geriatric Assessment）：身体機能（ADL・IADL）、認知機能、気分・意欲、栄養状態、社会的環境などを多面的に評価する手法で、抑うつと低栄養が絡み合う本例のような高齢患者の全体像把握に有用である。

集中治療後症候群（PICS）

ICUでの治療中あるいは退室後に生じる身体機能障害（筋力低下など）、認知機能障害、精神障害（うつ、不安、心的外傷後ストレス障害）を総称した概念である。家族にも精神的影響が及ぶことがあり（PICS-F）、ICU退室後もフォローが必要とされる。

治療の概略

抑うつと判断されれば、傾聴・支持的精神療法、家族との面会など環境調整を行い、薬物療法としては選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）などの抗うつ薬が用いられる。高齢者では副作用（低ナトリウム血症、転倒、薬物相互作用など）に注意して少量から開始する。並行して栄養状態を評価し、本人の同意のもとで栄養管理を行う。

意思決定と同意

判断能力のある患者には治療を拒否する権利がある。ただし、拒否の背景にうつ病などの治療可能な精神状態がある場合、その意思表示が本来の価値観を反映しているかを慎重に見極める必要がある。心理状態の評価は、この意思決定能力の評価という意味でも重要である。