1日102回の期外収縮―「数」より「背景」で決めるPVCの治療適応

所見の整理

・58歳男性。健康診断で初めて不整脈を指摘されたが、自覚症状（動悸、失神、めまい、胸部不快感など）はない。 ・7年来の高血圧で治療中。家族歴に特記事項なし（突然死の家族歴なし）。 ・身体所見、12誘導心電図、胸部エックス線写真に異常なし。心エコーでは軽度の左室肥大のみ（高血圧によるものと考えられる）で、左室収縮能低下や弁膜症・心筋症を示す記載はない。

Holter心電図の読影

洞調律の中に1拍だけ、予定より早いタイミングで、先行するP波を伴わない幅の広い（0.12秒以上）変形したQRS波が出現し、そのあとにT波が逆向きに続いている。その後は代償性休止期（期外収縮をはさむRR間隔が、通常のRR間隔のほぼ2倍になる）を経て洞調律に戻る。これは心室性期外収縮（premature ventricular contraction：PVC）の単発である。連発や、先行するT波の頂点付近に重なるR on T型ではない。

重症度の判断

・出現頻度は1日102回で、1時間あたり平均約4回と少ない。1日の総心拍数（約9万〜10万拍）に占める割合は約0.1％にすぎない。 ・単発・単形性で、連発や多形性の記載もない。Lown分類ではgrade 1（散発性：1時間30個未満）に相当する。 ・器質的心疾患（心筋梗塞、心不全、心筋症など）を示す所見がなく、無症状である。 以上から、治療を要しない良性のPVCと判断され、経過観察が適切である。高血圧の治療は引き続き継続し、動悸・失神などの症状出現や頻度の増加があれば再評価する。

心室性期外収縮（PVC）の心電図所見

・予定より早く出現する幅の広い（0.12秒以上）変形したQRS波。 ・先行するP波がない。 ・T波はQRS波と逆向きになる。 ・多くは完全な代償性休止期を伴う（洞結節のリズムがリセットされないため）。

Lown分類（PVCの重症度分類）

grade 0：PVCなし grade 1：散発性（1時間に30個未満） grade 2：多発性（1時間に30個以上） grade 3：多形性（多源性） grade 4a：2連発 grade 4b：3連発以上（心室頻拍） grade 5：R on T型 本来は急性心筋梗塞患者を対象に作られた分類で、grade が高いほど心室頻拍・心室細動に移行する危険が高いとされる。

PVCの治療を考慮する状況

・動悸などの症状が強く、生活の質を損なう場合。 ・器質的心疾患（心筋梗塞後、心不全、心筋症など）を伴う場合。 ・連発、多形性、R on T型など、心室頻拍・心室細動に移行しやすい形態の場合。 ・出現頻度が非常に多く、PVC誘発性心筋症（左室機能低下）をきたしている、またはそのおそれがある場合。 治療選択肢：原因の是正（電解質異常、甲状腺機能亢進症、カフェイン・飲酒・睡眠不足などの誘因の除去）、β遮断薬、抗不整脈薬、カテーテルアブレーション。

器質的心疾患の評価

PVCを認めたら、12誘導心電図、胸部エックス線、心エコー、Holter心電図などで基礎心疾患の有無と、PVCの頻度・形態を評価する。器質的心疾患がなく、単発・少数・無症状であれば予後は良好である。