肝硬変の「重症度」は3本柱で測る―要らない検査を見抜く逆引き思考

所見の整理

・69歳男性。1か月前からの腹部膨満感・全身倦怠感、2週前からの下腿浮腫。 ・背景：健康診断で肝障害を指摘されたが放置。15歳時（1950年代）に輸血歴がある。C型肝炎ウイルス（HCV）のスクリーニングが献血に導入される以前の輸血であり、輸血後C型肝炎の危険因子となる。 ・身体所見：手掌紅斑（肝硬変でみられるエストロゲン過剰による皮膚所見）、腹部膨隆と濁音境界の移動（shifting dullness：腹水の存在を示す）、左肋骨弓下に脾を触知（脾腫）、下腿浮腫。肝を触知しないのは、肝硬変が進行して肝が萎縮しているためと考えられる。 ・血液検査：汎血球減少（Hb 9.8 g/dL、白血球2,900/μL、血小板7.0万/μL）→ 門脈圧亢進に伴う脾機能亢進を示唆する。特に血小板減少は肝線維化の進行をよく反映する。 ・生化学：アルブミン2.5 g/dLと著明な低下（肝の蛋白合成能低下）、総ビリルビン2.1 mg/dLと上昇、AST優位のトランスアミナーゼ軽度上昇（AST/ALT比＞1は肝硬変でよくみられる）。

診断

以上から、C型肝炎を原因とする非代償性肝硬変（腹水を伴う）が最も考えられる。

設問の考え方

肝硬変の「重症度」を評価する際には、次の3つの観点が重要となる。 1. 肝予備能：Child-Pugh分類（総ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン時間、腹水、肝性脳症の5項目）で評価する。本例ではプロトロンビン時間の情報が欠けており、血液凝固検査が必要である。 2. 門脈圧亢進症の合併症：食道・胃静脈瘤（破裂すれば致死的）、脾腫、腹水、側副血行路の発達。 3. 肝細胞癌の合併：C型肝硬変は肝細胞癌の超高危険群であり、画像検査での検索が欠かせない。 これらの評価に直接つながらない検査が「重要性が低い」ものとなる。

Child-Pugh分類（肝予備能の評価）

各項目を1〜3点で採点し、合計点で分類する。 ・肝性脳症：なし 1点／軽度 2点／昏睡 3点 ・腹水：なし 1点／少量 2点／中等量以上 3点 ・総ビリルビン：2.0 mg/dL未満 1点／2.0〜3.0 mg/dL 2点／3.0 mg/dL超 3点 ・アルブミン：3.5 g/dL超 1点／2.8〜3.5 g/dL 2点／2.8 g/dL未満 3点 ・プロトロンビン時間（活性）：70％超 1点／40〜70％ 2点／40％未満 3点 合計5〜6点：A、7〜9点：B、10〜15点：C 本例はビリルビン2点、アルブミン3点、腹水2〜3点で、PTや脳症がどうであっても7点以上となり、少なくともB以上と考えられる。Cに該当するかの判定にPTが必要となる。

代償性と非代償性

・代償性肝硬変：肝機能がある程度保たれ、自覚症状に乏しい。 ・非代償性肝硬変：腹水、黄疸、肝性脳症、静脈瘤破裂などの合併症が出現した状態。予後が著しく悪化する。

門脈圧亢進症の所見

脾腫と脾機能亢進（汎血球減少、特に血小板減少）、食道・胃静脈瘤、腹壁静脈の怒張（メドゥーサの頭）、腹水、痔静脈叢の拡張など。

肝硬変の皮膚所見

手掌紅斑、くも状血管腫、女性化乳房など。肝でのエストロゲン代謝低下によるとされる。

輸血とC型肝炎

日本で献血血液へのHCV抗体スクリーニングが導入されたのは1989年であり、それ以前の輸血歴はC型肝炎の重要な危険因子である。C型肝炎は慢性肝炎から肝硬変へと進行し、肝硬変になると年率数％（約7〜8％とされる）で肝細胞癌が発生する。