吸うときに鳴るか、吐くときに鳴るか―喘鳴のタイミングが教える狭窄の場所

テーマ

喘鳴（気道の狭窄部を空気が通過するときに生じる連続性の笛様音）が呼吸周期のどの相で強くなるかによって、狭窄部位を推定する問題である。

考え方：気道内外の圧較差

気道の口径は、気道内の圧と気道周囲の圧の差によって吸気・呼気で変化する。 ・胸郭外の気道（喉頭、声門下、頸部気管などの上気道〜中枢気道）：吸気時には気道内が大気圧より陰圧になる一方、周囲は大気圧のままなので、気道は内側へ引き込まれて狭くなる。したがって、この部位に狭窄があると吸気時に狭窄が増強し、吸気性喘鳴（stridor、ストライダー）が生じる。 ・胸郭内の気道（主に気管支以下）：呼気時、特に努力呼気では胸腔内圧が上昇して気道が外から圧迫され、狭くなる。したがって、気管支以下の末梢側の狭窄では呼気時に喘鳴が目立ち、呼気性喘鳴（wheeze）となる。 以上より、吸気時に最強となる喘鳴は上気道〜中枢気道の病変を示し、選択肢の中では気管が該当する。気管支以下（区域気管支、終末細気管支、呼吸細気管支）は呼気性喘鳴を来す部位であり、肺胞は喘鳴を生じる部位ではない。

肺副雑音の分類

・連続性ラ音 　wheezes（笛音）：高調。比較的細い気管支の狭窄。気管支喘息、COPDなど。主に呼気で聴取。 　rhonchi（いびき音）：低調。太い気管支の狭窄や分泌物。 　stridor（吸気性喘鳴）：上気道〜中枢気道の狭窄。聴診器なしでも聞こえることが多い。 ・断続性ラ音 　fine crackles（捻髪音）：吸気後半。間質性肺炎、肺線維症。 　coarse crackles（水泡音）：吸気初期から。肺炎、肺水腫、気管支拡張症。

吸気性喘鳴（stridor）を来す代表的疾患

・急性喉頭蓋炎（主にインフルエンザ菌b型。流涎、嚥下痛、前傾座位。気道確保が最優先） ・急性声門下喉頭炎（クループ。犬吠様咳嗽、嗄声。主にパラインフルエンザウイルス） ・気道異物、喉頭軟弱症（乳児）、声帯麻痺（両側） ・喉頭浮腫（アナフィラキシー、血管性浮腫） ・気管狭窄（腫瘍、甲状腺腫、挿管後狭窄）

呼気性喘鳴を来す代表的疾患

・気管支喘息、COPDの増悪 ・急性細気管支炎（乳児。RSウイルスなど） ・心不全による心臓喘息（気管支壁の浮腫）

フローボリューム曲線との対応

胸郭外の可変性狭窄では吸気側の曲線が平坦化し、胸郭内の可変性狭窄では呼気側のピークが平坦化する。固定性狭窄では吸気・呼気の両方が平坦化する。喘鳴の相と同じく、気道内外の圧差で考えると理解しやすい。