局所麻酔の直後に血圧が急降下―頻脈とwheezesが告げるアナフィラキシーショック

これまでの経過

17歳の女子が2日前からの発熱と後頸部のこわばる頭痛で受診し、項部硬直とjolt accentuation（頭部を水平に素早く振ると頭痛が増強する所見）が陽性であったことから髄膜炎が疑われ、腰椎穿刺による髄液検査が予定された。来院時は意識清明、脈拍76/分、血圧116/70 mmHg、心音・呼吸音に異常はなく、循環・呼吸は安定していた。

今回起きたことの整理

・リドカインによる局所麻酔を開始した直後に、悪心と呼吸困難が出現した（特定の薬剤投与と時間的に密接に関連した急性発症） ・脈拍76/分→124/分の頻脈、血圧116/70→76/48 mmHgの低下：頻脈を伴う血圧低下でありショック状態である ・呼吸数22/分→28/分に増加し、来院時にはなかったwheezes（笛様の連続性ラ音）が胸部全体で聴取される：気管支平滑筋の攣縮による下気道狭窄を示す。喉頭浮腫による上気道狭窄が加わっている可能性もある ・悪心：消化器症状 ・心音に異常はない：心原性の原因を示唆する所見（III音、雑音など）はない

診断へのプロセス

ショックの原因は、循環血液量減少性（出血など）、心原性（心不全など）、血液分布異常性（敗血症、アナフィラキシー、神経原性など）、閉塞性（緊張性気胸、肺塞栓など）に分けて考える。本例では、薬剤（リドカイン）への曝露直後に、呼吸器症状（呼吸困難・wheezes）、循環器症状（頻脈を伴う血圧低下）、消化器症状（悪心）という複数の臓器にまたがる症状が急激に出現しており、アナフィラキシーの典型的な経過である。皮膚症状（蕁麻疹・紅潮など）の記載はないが、アナフィラキシーでは皮膚症状を欠く例もあり、現在の診断基準でも、原因となりうる物質への曝露後に急激な血圧低下や気管支攣縮が起これば皮膚症状がなくても診断できるとされている。既往歴に虫垂炎の手術があり、その際にリドカインなどの局所麻酔薬に曝露（感作）されていた可能性も考えられる。 血圧低下の機序は、肥満細胞や好塩基球から放出されたヒスタミンなどの化学伝達物質による全身の血管拡張と血管透過性亢進（血漿の血管外漏出による相対的な循環血液量減少）であり、分類上は血液分布異常性ショックに当たる。その代償として頻脈となる。

アナフィラキシーとは

原因物質への曝露後、急速に全身の複数臓器に症状が出現し、生命に危険を及ぼしうる過敏反応である。血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックという。多くはIgEを介するI型アレルギーであるが、造影剤などのようにIgEを介さずに肥満細胞を直接活性化するものもある。主な原因は薬剤（抗菌薬、NSAIDs、造影剤、筋弛緩薬など）、食物、ハチ毒、ラテックスなどである。 【主な症状】（すべてがそろうとは限らず、軽症から順に進むとも限らない） ・皮膚・粘膜：瘙痒感、紅潮、蕁麻疹、血管性浮腫（口唇・舌・眼瞼の腫脹）、結膜充血（最も頻度が高いが、欠くこともある） ・呼吸器：鼻閉、嗄声、喉頭浮腫による吸気性喘鳴、気管支攣縮によるwheezes・呼吸困難、低酸素血症 ・循環器：動悸、頻脈、血圧低下、不整脈、ショック、心停止 ・消化器：悪心・嘔吐、腹痛、下痢 ・神経：不安感、めまい、しびれ、意識障害、けいれん

診断の考え方（世界アレルギー機構の基準の要点）

・皮膚・粘膜症状が急速に出現し、かつ呼吸器症状、血圧低下・臓器不全症状、重度の消化器症状のいずれかを伴う ・または、原因の可能性が高い物質に曝露した後、急速に血圧低下、気管支攣縮、喉頭症状のいずれかが出現する（皮膚症状がなくてもよい）

局所麻酔薬に関連した急変の鑑別

・アナフィラキシー：頻脈・血圧低下、喘鳴、皮膚症状。局所麻酔薬そのもの（特にリドカインなどのアミド型）による真のアレルギーはまれで、エステル型（プロカインなど。代謝産物のパラアミノ安息香酸が抗原となる）の方が起こりやすいとされる。製剤中の防腐剤（メチルパラベンなど）が原因となることもある ・局所麻酔薬中毒：血管内への誤注入や過量投与で血中濃度が上がり、口周囲のしびれ、耳鳴、多弁、興奮、けいれん、意識障害などの中枢神経症状が先行し、重症では徐脈・不整脈・心停止をきたす。wheezesは通常みられない ・血管迷走神経反射：徐脈・血圧低下、蒼白、冷汗、失神 ・アドレナリン添加製剤による反応：動悸、頻脈、血圧上昇

ショックの分類

・循環血液量減少性：出血、脱水 ・心原性：心筋梗塞、心不全、不整脈 ・血液分布異常性：敗血症、アナフィラキシー、神経原性（脊髄損傷など） ・閉塞性：緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓症