髄液を抜いたら頭が痛い？―腰椎穿刺後に最も多い合併症「硬膜穿刺後頭痛」

所見の整理

17歳の女子で、2日前から発熱と頭痛があり、頭痛は後頸部がこわばるような性状で徐々に悪化している。体温38.0℃。咽頭痛・咳（上気道・下気道感染）、悪心・腹痛（消化器感染）、排尿時痛（尿路感染）といった他の感染巣を示す症状はない。意識は清明で、身体所見では項部硬直とjolt accentuationが陽性である。

診断へのプロセス

発熱を伴う頭痛では、見逃すと致死的になりうる髄膜炎をまず考える。項部硬直は髄膜刺激徴候の代表であり、jolt accentuation（頭を水平方向に1秒間に2～3回の速さで振ったときに頭痛が増強する所見）も髄膜炎を示唆する。jolt accentuationは当初の報告で感度が非常に高いとされ、陰性なら髄膜炎の可能性を下げる目的で用いられてきた（特異度は高くない。その後の研究では感度がそれほど高くないという報告もあり、陰性でも臨床的に疑わしければ髄液検査を行う）。本例は両者が陽性で、他に明らかな感染巣もないため、髄膜炎を疑って腰椎穿刺による髄液検査を行う方針は妥当である。

設問の考え方

腰椎穿刺は通常、ヤコビー線（左右の腸骨稜上縁を結ぶ線、おおむね第4腰椎棘突起の高さ）を目安に、第3/4または第4/5腰椎棘突起間から針を刺入し、硬膜とくも膜を貫いてくも膜下腔の髄液を採取する。脊髄は成人では第1～2腰椎の高さで終わるため、この高さでは脊髄を直接傷つけることはまずない。手技としては脊髄くも膜下麻酔（脊椎麻酔）と同じであり、合併症も共通する。そのなかで最も頻度が高いのが、硬膜の穿刺孔から髄液が漏れ続けることによる低髄液圧性の頭痛（硬膜穿刺後頭痛）である。その他の選択肢はいずれも、腰椎穿刺でまれに起こりうる重篤な合併症の徴候であるか、腰椎穿刺とは因果関係のない症状である。

腰椎穿刺の主な合併症

・硬膜穿刺後頭痛：最も多い。穿刺針が太いほど、また切断型（Quincke針）の針ほど起こりやすく、先端が鉛筆状で硬膜線維を押し広げるだけの非外傷性針（ペンシルポイント針、Sprotte針・Whitacre針など）や細い針を使うと減らせる。危険因子は若年、女性、低BMI、片頭痛などの頭痛の既往など。 ・腰背部痛、下肢への放散痛（神経根への接触） ・脳ヘルニア：頭蓋内圧亢進時の穿刺で起こりうる最重篤の合併症 ・脊柱管内（硬膜外・硬膜下）血腫：凝固異常・抗凝固薬内服時に注意 ・感染（髄膜炎、硬膜外膿瘍）：穿刺部位に皮膚感染がある場合は禁忌 ・低髄液圧による外転神経麻痺、まれに硬膜下血腫

硬膜穿刺後頭痛の特徴と対応

・発症：多くは穿刺後48時間以内、ほとんどが数日以内 ・症状：起立・坐位で増悪し、臥位で軽快する体位性頭痛。悪心、項部のこわばり、耳鳴、聴覚変化、羞明などを伴うことがある ・経過：多くは1～2週間以内に自然軽快する ・治療：安静臥床、十分な水分補給、鎮痛薬、カフェインなどの保存的治療。改善しない場合は、自己血を硬膜外腔に注入して穿刺孔をふさぐ硬膜外自家血注入（ブラッドパッチ）を行う ・なお、穿刺後に一定時間の臥床を指示することが多いが、臥床によって発生そのものを予防できるという明確な根拠は乏しい

腰椎穿刺前に確認すべきこと

・頭蓋内圧亢進・占拠性病変の有無（意識障害、局所神経症状、うっ血乳頭、けいれん、免疫不全などがあれば先に頭部CT） ・出血傾向（血小板減少、抗凝固薬） ・穿刺部位の皮膚感染 ・細菌性髄膜炎が疑われる場合は、CTや腰椎穿刺のために抗菌薬投与を大きく遅らせないことも重要である

発熱・頭痛と髄膜刺激徴候

・項部硬直：仰臥位で頭部を前屈させると抵抗がある ・Kernig徴候、Brudzinski徴候 ・jolt accentuation：頭部を左右に素早く振ると頭痛が増強する。感度が高く、除外に使われてきた