産褥8日、臍高の柔らかい子宮―晩期分娩後出血は「まず収縮させる」

所見の整理

・32歳、3回経妊2回経産婦。妊娠39週5日に3,600 gの男児を経腟分娩しており、やや大きめの児である。 ・産褥8日（退院3日後）に、凝血塊を含む大量の性器出血で来院した。 ・バイタルサイン：体温36.2℃、脈拍92/分、血圧112/72 mmHg。ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）は約0.8で1未満であり、ショックには至っていない。 ・子宮底は臍の高さで、軟らかく触れる。子宮口は1.5 cm開いており、腟内に暗赤色の凝血塊がある。 ・Hb 8.8 g/dL、Ht 29％で中等度の貧血がある。平均赤血球容積（MCV＝Ht÷赤血球数）は約83 fLで正球性の範囲であり、出血による貧血として矛盾しない。血小板26万で凝固異常を疑わせる所見はない。 ・白血球8,000、CRP 0.2 mg/dL、発熱なし、腹部圧痛なしで、子宮内感染（産褥子宮内膜炎など）を示す所見はない。

診断へのプロセス

分娩後の子宮は、胎盤娩出直後に臍下付近まで収縮した後、日を追って小さくなり、産褥7～8日ころには恥骨結合上2～3横指程度、産褥10～14日ころには腹壁から触れなくなるのが通常の経過である（子宮復古）。本例では産褥8日でも子宮底が臍高にあり、しかも軟らかいため、子宮が十分に収縮していない子宮復古不全と判断できる。子宮口が開いたままで凝血塊が出てくることから、子宮腔内に凝血塊や悪露がたまっている、あるいは胎盤・卵膜の一部が残っている可能性も考えられる。やや大きな児の分娩による子宮筋の過伸展も、収縮不良の一因になり得る。 分娩後24時間以降から産後12週までにみられる異常出血は晩期（二次性）分娩後出血と呼ばれ、その原因として最も多いのが、この子宮復古不全（胎盤・卵膜遺残を含む）である。

対応の考え方

循環動態は保たれており、感染徴候もないため、まずは子宮収縮を促す保存的治療が第一選択となる。子宮収縮薬（メチルエルゴメトリン、オキシトシンなど）を投与して子宮の収縮と復古を促し、同時に超音波検査で子宮腔内の遺残物の有無を確認する。遺残が明らかであれば子宮内容除去術を行う。子宮動脈塞栓術や子宮全摘出術は、これらでも制御できない大量出血や循環動態の悪化があるときに検討される段階的な治療であり、現時点の対応ではない。

正常な子宮復古の目安（子宮底の高さ）

・胎盤娩出直後：臍下2～3横指 ・産褥12時間ころ：臍高（一時的に上昇する） ・産褥1～2日：臍下1～2横指 ・産褥3日：臍下2～3横指 ・産褥5日：臍と恥骨結合上縁の中間 ・産褥7～8日：恥骨結合上2～3横指 ・産褥10～14日：腹壁上から触れなくなる 子宮はおよそ6～8週（産褥期）で非妊時の大きさに戻る。

悪露の変化

赤色悪露（産褥2～3日ころまで）→ 褐色悪露（産褥1週前後）→ 黄色悪露（産褥2週ころ）→ 白色悪露（産褥3～4週以降）と変化する。産褥8日に凝血塊を含む大量の赤い出血が続くのは異常である。

子宮復古不全の原因

1）器質性（子宮収縮を妨げる明らかな原因があるもの） ・胎盤・卵膜などの子宮腔内遺残 ・悪露の子宮腔内滞留 ・子宮筋腫 ・子宮内膜炎・子宮筋層炎などの子宮内感染 2）機能性（明らかな器質的原因がないもの） ・多胎妊娠、巨大児、羊水過多などによる子宮筋の過伸展と疲労 ・微弱陣痛、遷延分娩、母体疲労 ・リトドリン塩酸塩などの子宮収縮抑制薬の長期使用 ・授乳をしないこと（授乳時の乳頭刺激で下垂体後葉からオキシトシンが分泌され、子宮収縮が促される） ・過度の安静 ・膀胱や直腸の充満（子宮の収縮を物理的に妨げる）

晩期（二次性）分娩後出血の主な原因

子宮復古不全（胎盤・卵膜遺残を含む）が最も多く、そのほか胎盤ポリープ（遺残胎盤組織に凝血が付着してポリープ状になったもの）、子宮内感染、子宮動脈の仮性動脈瘤や動静脈奇形、産道の血腫などがある。超音波検査（カラードプラを含む）で子宮腔内の遺残物や異常血流を評価することが重要である。

治療の段階

子宮収縮薬の投与、子宮底マッサージ、膀胱の空虚化 → 遺残があれば子宮内容除去術 → 感染があれば抗菌薬 → 制御困難な出血では子宮動脈塞栓術 → 最終的に子宮全摘出術。貧血の程度や循環動態に応じて輸液・輸血を併用する。