急性期のその先へ―脳梗塞2週目、在宅復帰へのバトンをつなぐ地域連携クリニカルパス

状況の整理

・55歳男性。左中大脳動脈（MCA）領域の脳梗塞で入院して2週が経過し、急性期治療を終えて病状は落ち着きつつある。 ・意識は清明で、食欲もある。残存する障害は右片麻痺と失語症（左MCA領域は多くの人で言語の優位半球であり、運動性・感覚性の言語野を含むため失語が出やすい）。 ・ADL（日常生活動作）：寝た状態から座ることはかろうじて自力でできるが、車椅子やポータブルトイレへの移乗には介助を要する。 ・本人はリハビリテーションに意欲的で、自宅での生活を希望している。妻と同居し、同じ町内に娘がいるため、家族の支援も期待できる。

考え方

発症から2週程度の脳梗塞患者は、急性期を脱し、これから数か月が機能回復の最も期待できる時期である。比較的若く、意欲も高く、家庭の支援もあるため、集中的なリハビリテーションを行えば移乗・歩行・ADLの自立度が上がり、在宅復帰を十分に目指せる。 地域連携クリニカルパスとは、急性期病院から回復期病院（回復期リハビリテーション病棟）、さらに在宅・維持期（生活期）へと、複数の医療機関・施設が共通の診療計画を共有して切れ目なく治療を引き継ぐための仕組みである。診療報酬上は大腿骨頸部骨折と脳卒中が主な対象となっている。本例に当てはめると、急性期病院の役割は、回復期リハビリテーション病棟をもつ病院へ診療情報を提供して転院を調整し、同時に医療ソーシャルワーカーを通じて転院先の選定や経済的・社会的な問題、将来の在宅生活に向けた準備を支援することである。 本人の意思を尊重し、在宅復帰という目標に沿った選択肢を選べばよい。

脳卒中の医療連携の流れ

・急性期（発症〜数週）：急性期病院で救命と再発予防の治療（血栓溶解療法、血栓回収療法、抗血栓療法など）を行い、並行して早期リハビリテーション（廃用予防、早期離床）を開始する。 ・回復期（発症後おおむね数か月）：回復期リハビリテーション病棟で、ADLの自立と在宅復帰を目標に集中的なリハビリテーションを行う。脳血管疾患の入院期間の上限は原則150日、高次脳機能障害（失語症を含む）を伴う重症例などでは180日とされている。 ・生活期（維持期）：自宅や介護施設で、介護保険サービス（訪問・通所リハビリテーション、訪問介護など）を利用しながら機能を維持し、生活の質を高める。

地域連携クリニカルパス

・急性期から回復期、生活期までの診療計画を、地域の医療機関が共有する仕組みである。 ・目的は、医療機関の機能分担と連携による切れ目のない医療提供、入院期間の適正化、医療の質の標準化である。 ・診療報酬上の評価は、2006年に大腿骨頸部骨折で始まり、2008年に脳卒中が加わった。 ・参加する医療機関は共通の計画書・連携シートを用い、患者情報や達成目標を共有する。

関連する制度・施設

・特定機能病院：高度医療の提供・開発・研修を担う病院として厚生労働大臣が承認（医療法）。 ・地域医療支援病院：紹介患者への医療提供や医療機器の共同利用などを通じてかかりつけ医を支援する病院として都道府県知事が承認。 ・介護保険施設：介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム：生活の場、原則要介護3以上）、介護老人保健施設（在宅復帰を目指す中間施設：リハビリテーション中心）、介護医療院（長期療養と生活の場）。 ・介護保険の被保険者：第1号は65歳以上、第2号は40〜64歳の医療保険加入者で、脳血管疾患など16の特定疾病が原因の場合にサービスを利用できる。 ・成年後見制度：判断能力が不十分な人を法的に支援する制度。法定後見（後見・保佐・補助）と任意後見がある。 ・医療ソーシャルワーカー：保健医療機関で、患者・家族の社会的・経済的・心理的問題の相談、退院・転院支援、社会資源の活用を担う（多くは社会福祉士の資格をもつ）。