手術までの2日間をどう過ごすか―大腿骨頸部骨折の術前は「健側を鍛える」が正解

状況の整理

高齢女性が自宅内の段差で転倒し、歩行不能となった。精査で右大腿骨頸部骨折（内側骨折）と診断され、2日後に人工骨頭置換術を行う予定である。全身状態は良好である。設問は、診断から手術までの短い待機期間に何をすべきかを問うている。

考え方

大腿骨頸部（内側）骨折は、骨粗鬆症を背景とする高齢者の転倒で起こる代表的な骨折である。関節包内の骨折であるため骨膜による骨癒合が期待しにくく、大腿骨頭への血流も障害されやすいため、転位のある骨折では偽関節や大腿骨頭壊死を避ける目的で人工骨頭置換術が選ばれることが多い。高齢者は臥床が長引くと、筋萎縮・筋力低下、関節拘縮、褥瘡、深部静脈血栓症（DVT）・肺血栓塞栓症、肺炎、尿路感染症、せん妄・認知機能低下などの廃用症候群や合併症を起こしやすい。このため、治療の基本は早期手術・早期離床であり、手術待機中から術後を見据えたリハビリテーションを始めておくことが重要である。 手術前の患肢は疼痛が強いため動かしにくいが、健側（本例では左下肢）や上肢は積極的に動かせる。健側下肢の筋力を保っておくことは、術後の起立・移乗・歩行訓練を円滑に進めるうえで役立ち、下肢の筋ポンプ作用によってDVTの予防にもつながる。一方、患部の外固定や牽引は早期に手術する場合には有効性が示されておらず、術前の短期間に自己導尿や車椅子の準備をする必要もない。

大腿骨近位部骨折の分類

・大腿骨頸部骨折（内側骨折）：関節包内の骨折。骨膜性の仮骨形成が乏しく、骨頭への血流（主に内側大腿回旋動脈の枝）が途絶えやすいため、偽関節や大腿骨頭壊死を起こしやすい。 ・大腿骨転子部骨折（外側骨折）：関節包外の骨折。血流が豊富で骨癒合は得られやすいが、出血量が多くなりやすい。

Garden分類（頸部骨折の転位の程度）

・StageⅠ：不完全骨折（外反嵌入型を含む） ・StageⅡ：転位のない完全骨折 ・StageⅢ：部分的に転位した完全骨折 ・StageⅣ：完全に転位した完全骨折 一般にⅠ・Ⅱ（非転位型）は骨接合術（ハンソンピン、キャニュレイテッドスクリューなど）、Ⅲ・Ⅳ（転位型）の高齢者では人工骨頭置換術（活動性の高い例などでは人工股関節全置換術）が選択される。転子部骨折ではγネイルなどの髄内釘やCHS（compression hip screw）による骨接合術を行う。嵌入型骨折では疼痛が軽く、歩行できることもあるので見逃しに注意する。

治療の原則

・保存療法は長期臥床となり、廃用や合併症で生命予後・機能予後が悪化するため、全身状態が許せば手術療法を選択する。 ・可能な限り早期（受傷後早期、できれば48時間以内が望ましいとされる）に手術し、術後翌日などから早期離床・荷重歩行訓練を行う。欧米では受傷後24〜48時間以内の手術が一般的だが、日本では術前評価などのため待機期間が長くなる傾向があり、早期手術の推進が課題とされている。 ・術前から、健側下肢・上肢の筋力訓練、呼吸訓練、DVT予防（弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、足関節運動など）、褥瘡予防、せん妄予防を行う。 ・術前の牽引（介達・直達）はルーチンには推奨されない。

臥床に伴う主な合併症

筋萎縮・筋力低下、関節拘縮、骨萎縮、褥瘡、DVT・肺血栓塞栓症、誤嚥性肺炎・沈下性肺炎、尿路感染症、便秘、せん妄、認知機能低下、起立性低血圧、心肺機能の低下。