分娩時の大量出血から2年―汎下垂体機能低下症で「最初に補う」ホルモンはどれか

所見の整理

・35歳女性、2か月前からの全身倦怠感 ・2年前の分娩時に大量出血し輸血を受けた。その後授乳経験がない（乳汁分泌がなかったと考えられる）、月経周期不整 ・血圧84/60 mmHg（低血圧）、脈拍60/分（やや徐脈傾向） ・貧血：Hb 9.1 g/dL。MCV（平均赤血球容積）＝Ht÷赤血球数＝25％÷350万/μL≒71 fLと小球性で、血清鉄18 μg/dLと低値 ・空腹時血糖68 mg/dL（低め）、総コレステロール269 mg/dL（高値）、CK 297 IU/L（高値） ・Na 126 mEq/L（低ナトリウム血症）、K 4.9 mEq/L（基準上限付近） ・FT4 0.6 ng/dL（低値）なのにTSH 0.3 μU/mL（基準内だが低め） ・コルチゾール1.6 μg/dL（著明低値）

診断へのプロセス

FT4低値、高コレステロール血症、CK上昇、徐脈傾向、倦怠感は甲状腺機能低下症を示す。原発性（甲状腺そのものの障害）であればフィードバックによりTSHは著明に上昇するはずだが、本例のTSHは基準範囲の下限付近にとどまっている。FT4が低いのにTSHが上がらないのは下垂体（または視床下部）の障害による中枢性（続発性）甲状腺機能低下症を意味する。 さらにコルチゾールが著明に低く、低血圧、低ナトリウム血症、低血糖傾向を伴っており、副腎皮質機能低下症も存在する。コルチゾールが欠乏すると、抗利尿ホルモン（ADH）の分泌が抑制されなくなり水が貯留して希釈性の低ナトリウム血症をきたす。一方、アルドステロンはACTHではなく主にレニン・アンギオテンシン系で調節されるため、下垂体性（続発性）の副腎不全では保たれ、原発性副腎不全（Addison病）ほど高カリウム血症は目立たない。 加えて、分娩後に乳汁が出なかった（プロラクチン分泌不全）ことや月経不順（ゴナドトロピン分泌不全）も含めると、複数の下垂体前葉ホルモンが障害された汎下垂体機能低下症である。分娩時大量出血の既往と合わせ、Sheehan症候群（分娩後下垂体壊死）と診断できる。

設問の考え方

副腎皮質機能低下症と甲状腺機能低下症が併存するときの補充の順序が問われている。甲状腺ホルモンは全身の代謝を高め、コルチゾールの代謝（分解）も促進する。副腎不全が未治療のまま甲状腺ホルモンを先に補充すると、コルチゾールの需要が増える一方で供給が追いつかず、急性副腎不全（副腎クリーゼ）を誘発しうる。したがって、まず副腎皮質ステロイド（通常はヒドロコルチゾン）を補充し、その後に甲状腺ホルモンを少量から開始する。

Sheehan症候群

・分娩時の大量出血やショックにより、妊娠で腫大し血流需要の高まった下垂体前葉が虚血・梗塞に陥り、下垂体前葉機能低下症をきたす病態。 ・前葉ホルモンの障害は複数に及ぶことが多い。下垂体後葉は動脈から直接血流を受けるため障害されにくく、尿崩症の合併はまれである。 ・画像では、時間の経過とともに下垂体が萎縮し、トルコ鞍内が髄液で満たされた空洞（empty sella）を呈する。 ・診断までに数年以上かかることもあり、本例のように分娩後しばらくして倦怠感や貧血、脂質異常などで気付かれることがある。

欠乏ホルモンと症状

・PRL（プロラクチン）：分娩後の乳汁分泌不全（最も早期に気付かれる症状） ・LH/FSH（ゴナドトロピン）：無月経・月経不順、性欲低下、腋毛・恥毛の脱落、乳房萎縮 ・TSH：寒がり、皮膚乾燥、便秘、徐脈、高コレステロール血症、CK上昇 ・ACTH：全身倦怠感、低血圧、低血糖、低ナトリウム血症、皮膚の色素脱失（原発性副腎不全と異なり色素沈着はない） ・GH（成長ホルモン）：低血糖傾向、体脂肪増加、筋力・活力の低下

原発性副腎不全と続発性副腎不全の違い

・原発性（Addison病）：ACTH高値、皮膚の色素沈着あり、アルドステロンも低下し高カリウム血症を伴いやすい。 ・続発性（下垂体性）：ACTH低値または不適切に正常、色素沈着なし、アルドステロンは保たれ高カリウム血症は目立たない。低ナトリウム血症は主にADH分泌の不適切な亢進による。

ホルモン補充療法

・副腎皮質：ヒドロコルチゾン（ストレス時・発熱時は増量＝シックデイ対応を指導する） ・甲状腺：レボチロキシン（副腎皮質ホルモン補充開始後に少量から） ・性腺：挙児希望がなければエストロゲン・プロゲスチンの周期的補充（Kaufmann療法）、挙児希望があればゴナドトロピン療法 ・GH：成人GH分泌不全症の基準を満たせば補充を考慮