声はかすれても息は止まらない―喉頭疾患を「気道を塞ぐか」で仕分ける

問われているテーマ

喉頭は上気道の中で最も内腔が狭い部位であり、特に声門（左右の声帯に挟まれた空間）とその直下の声門下腔は、わずかな狭窄でも気流が大きく妨げられる。本問は、喉頭の疾患のうち「気道を狭めて呼吸困難を起こすもの」と「起こしにくいもの」を区別できるかを問うている。

正解を導く考え方

呼吸困難（上気道狭窄）が起こるのは、次のような機序がある場合である。 ・腫瘍の増大や声帯の固定によって声門が物理的に狭くなる（進行した喉頭癌） ・急性炎症による高度の浮腫で気道が塞がる（急性喉頭蓋炎、急性声門下喉頭炎） ・声帯を開く筋が麻痺し、声帯が正中付近で動かなくなる（両側反回神経麻痺） 一方、声帯ポリープ、声帯結節、喉頭肉芽腫などの良性・非腫瘍性の限局性病変は、主な症状が嗄声や咽喉頭異常感であり、気道を塞ぐほど大きくなることは通常ない。したがって、選択肢の中で呼吸困難をきたしにくいのは喉頭肉芽腫である。 上気道狭窄による呼吸困難では、吸気時に狭窄部で気流が乱れて生じる吸気性喘鳴（stridor）や、胸骨上窩・鎖骨上窩・肋間の陥凹（陥没呼吸）がみられることが特徴である。

喉頭の構造と狭窄しやすい部位

喉頭は声門上部（喉頭蓋・仮声帯など）、声門（声帯）、声門下部の3部位に分けられる。成人では声門が気道の最狭部であり、乳幼児では輪状軟骨に囲まれた声門下腔が最狭部である。輪状軟骨は全周を囲む唯一の軟骨で外側へ広がれないため、粘膜浮腫の影響が大きく、小児のクループで呼吸困難が起こりやすい理由となっている。

喉頭由来の呼吸困難をきたしやすい疾患

・悪性腫瘍：進行喉頭癌（特に声門癌の進行例、声門下癌） ・急性炎症：急性喉頭蓋炎、急性声門下喉頭炎（クループ） ・神経：両側反回神経麻痺（正中固定） ・その他：喉頭けいれん、喉頭浮腫（アナフィラキシー、遺伝性血管性浮腫など）、瘢痕性喉頭狭窄、喉頭異物、喉頭乳頭腫（多発・再発例）

呼吸困難をきたしにくい喉頭疾患

声帯ポリープ、声帯結節、喉頭肉芽腫などの非腫瘍性の腫瘤性病変は、主に嗄声の原因となり、通常は呼吸困難をきたさない。片側反回神経麻痺も、嗄声・誤嚥が主体で呼吸困難はまれである。

喉頭肉芽腫の要点

好発部位は声帯突起部（声帯後方）。原因は挿管、発声・咳払いの過剰、胃食道逆流症など。保存治療が第一選択で、再発しやすい。

上気道狭窄の身体所見

吸気性喘鳴（stridor）、陥没呼吸、吸気延長が特徴である。気管支喘息など下気道の狭窄では呼気性喘鳴（wheezes）と呼気延長が主体となる点で区別できる。