16歳、妊娠25週―若年妊婦を「支援の入り口」へつなぐ最初のひと言
第106回医師国家試験 B問題 第45問
国試問題にチャレンジ
16歳の女子。腹部膨満と無月経とを主訴に，母親に伴われて来院した。最終月経は記憶があいまいではっきりしない。母親は1か月前から腹部膨満に気付いていたという。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。初経13歳。月経周期30日型，整。月経は5日間で，経血量は中等量である。未婚。身長158 cm，体重64 kg。脈拍80/分，整。血圧114/62 mmHg。子宮底長24 cm，腹囲86 cm。前脛骨部に浮腫を認めない。尿所見：蛋白（−），糖（−）。腹部超音波検査で子宮内に胎児を認め，胎児推定体重750 g，羊水指数〈AFI〉10.4 cmである。胎児心拍は130/分である。妊娠25週相当と診断した。 現時点での本人と母親への説明として適切なのはどれか。
- a.「両親学級は受講できません」
- b.「出産後に児童相談所に連絡しましょう」
- c.「母子健康手帳を交付してもらってください」
- d.「パートナーには知らせる必要はありません」
- e.「ご両親の許可があれば人工妊娠中絶を行うことができます」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠22週を過ぎた妊婦には、母体保護法による人工妊娠中絶はもう行えません。また、中絶に必要な同意は本人と配偶者のもので、本人の親の許可ではありません。妊娠がわかったら、年齢や婚姻の有無にかかわらず市町村に届け出て母子健康手帳の交付を受けることが、妊婦健診の公費助成や保健指導など母子保健サービスにつながる第一歩です。両親学級に受講制限はなく、支援が必要な若年妊婦には出産後ではなく妊娠中から「特定妊婦」として市町村が関わり、胎児の父親にも関与を促すのが原則です。若年妊娠を医学的・社会的なハイリスク妊娠ととらえ、本人を孤立させない支援体制を整える視点は、産科診療だけでなく地域の母子保健を理解するうえでも欠かせません。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・16歳の未婚女子。腹部膨満と無月経を主訴に母親と来院。最終月経がはっきりせず、それまでの月経周期は30日型で整。 ・子宮底長24cm（妊娠7か月＝24〜27週ごろの目安「月数×3＋3cm」≒24cmに一致）。 ・超音波で子宮内に胎児を認め、推定体重750g、胎児心拍130/分（正常域110〜160/分）、羊水指数（AFI）10.4cm（正常範囲。おおむね5cm以下で羊水過少、24〜25cm以上で羊水過多）。 ・血圧は正常、浮腫・尿蛋白・尿糖を認めない。 以上から、妊娠25週相当の単胎の子宮内妊娠で、現時点で母体・胎児に明らかな異常はない。ただし、ここまで妊娠に気づかれず妊婦健康診査を一度も受けていない若年未婚妊婦であり、医学的にも社会的にもハイリスクな妊娠として扱う必要がある。
設問の考え方
「現時点で」本人と母親に伝えるべきことを選ぶ。ポイントは次の3点である。 1. 妊娠22週以降であり、母体保護法による人工妊娠中絶はもはや行えない。したがって、出産に向けた準備と支援が方針の中心となる。 2. 妊娠が判明したら市町村に妊娠の届出を行い、母子健康手帳の交付を受けて、定期的な妊婦健康診査や保健指導などの母子保健サービスにつなげることが最優先である。これは年齢や婚姻の有無にかかわらずすべての妊婦に共通する。 3. 若年妊婦を排除したり、胎児の父親を蚊帳の外に置いたりするのではなく、本人・家族・パートナーを含めて支援体制を整えることが望ましい。
選択肢考察
- ×a. 「両親学級は受講できません」
両親学級（母親学級）は、市町村の保健センターや医療機関が開く妊娠・出産・育児の準備講座であり、助産師・保健師・栄養士などが妊娠中の生活、分娩の経過、新生児の世話などを指導する。年齢や婚姻の有無による受講制限はない。妊娠・育児の知識が乏しいことの多い若年妊婦こそ積極的に受講を勧めるべきであり、受講できないとする説明は誤りである。
- ×b. 「出産後に児童相談所に連絡しましょう」
児童相談所は児童福祉法に基づいて都道府県（および政令指定都市など）に設置され、虐待を含む養護相談、障害相談、非行相談などに対応する専門機関である。現時点では虐待や養育困難が具体的に予想される情報はなく、出産後に児童相談所へ連絡するよう求める根拠はない。若年妊娠で養育上の支援が必要と考えられる場合には、出産後を待たずに妊娠中から市町村の母子保健担当部署（保健センターなど）と連携して支援を始めるのが本来の対応であり、この説明は現時点では不適切である。
- ○c. 「母子健康手帳を交付してもらってください」
母子保健法により、妊娠した者は速やかに市町村長に妊娠の届出をし（第15条）、市町村は届出をした者に母子健康手帳を交付する（第16条）。母子健康手帳は妊娠経過・分娩・新生児期から乳幼児期までの健診結果や予防接種歴を一冊に記録するもので、交付の際には妊婦健康診査の公費負担の受診券（補助券）などが併せて渡され、保健師などによる相談・支援にもつながる。年齢や婚姻の有無にかかわらず全妊婦が対象であり、これまで妊婦健診を受けていない本例では、すぐに手続きをして定期健診を受けられるようにすることが最も重要である。
- ×d. 「パートナーには知らせる必要はありません」
未婚であっても、胎児の父親は生まれてくる子に対して親としての責任（認知による法律上の親子関係の成立や養育費の負担など）を負いうる立場にある。また、出産・育児の支援者として関与してもらうことは本人にとっても重要である。本人の意思や事情（性暴力などの可能性）には配慮が必要だが、一律に「知らせる必要はない」と説明するのは不適切である。
- ×e. 「ご両親の許可があれば人工妊娠中絶を行うことができます」
母体保護法に基づく人工妊娠中絶は、胎児が母体外で生命を保続できない時期に限られ、その時期は現在、厚生労働省（旧厚生省）の通知により妊娠22週未満とされている。本例は25週相当であり、誰の同意があっても人工妊娠中絶は行えない。また、仮に22週未満であっても、中絶に必要とされる同意は「本人および配偶者」の同意であり、本人の両親の許可によって行えるものではない。未成年者の場合も本人の意思決定が最も尊重される（実際の診療では保護者の同意を得ることが多い）。
母子保健法による主な制度
・妊娠の届出（第15条）：妊娠した者は速やかに市町村長に届け出る。 ・母子健康手帳の交付（第16条）：届出をした者に市町村が交付する。記載内容は厚生労働省令で定められ、妊婦自身が記入する欄も多い。 ・妊産婦・乳幼児の健康診査：妊婦健康診査は公費で14回程度の助成が一般的である。乳幼児健診では1歳6か月児健診と3歳児健診が市町村の義務である。 ・低出生体重児の届出：出生時体重2,500g未満の児は市町村に届け出る。 ・保健指導・訪問指導：妊産婦や新生児への訪問指導などを行う。
母体保護法と人工妊娠中絶
・人工妊娠中絶は、母体保護法指定医師が、①妊娠の継続または分娩が身体的・経済的理由により母体の健康を著しく害するおそれがある場合、②暴行・脅迫によって、または抵抗・拒絶できない間に姦淫されて妊娠した場合に、本人および配偶者の同意を得て行うことができる。 ・配偶者が知れないとき、意思表示ができないとき、妊娠後に配偶者が亡くなったときは、本人の同意だけでよい。 ・実施可能な時期は妊娠22週未満（妊娠21週6日まで）。かつては24週未満とされていたが、新生児医療の進歩に伴い1991年から22週未満に短縮された。
若年妊娠のリスク
・母体側：妊婦健診の未受診や受診開始の遅れ、貧血、妊娠高血圧症候群、早産、性感染症の合併などが問題となりやすい。 ・児側：早産・低出生体重児のほか、養育環境が不安定になりやすく、虐待のリスク因子の一つとされる。 ・社会的側面：就学の中断、経済的困窮、社会的孤立などを伴いやすい。 ・支援：出産後の養育について出産前から支援が特に必要と認められる妊婦は、児童福祉法上「特定妊婦」として位置づけられ、市町村の母子保健部門や要保護児童対策地域協議会などが妊娠中から関わって支援する。 ・予防：避妊や性感染症予防を含む適切な性教育が重要である。
POINT
・妊娠が判明したら、年齢・婚姻の有無にかかわらず市町村に妊娠を届け出て、母子健康手帳の交付を受ける（母子保健法）。 ・人工妊娠中絶は母体保護法により妊娠22週未満に限られる。同意が必要なのは本人と配偶者であり、本人の親ではない。 ・両親学級には年齢・婚姻の有無による制限はない。若年妊婦にはむしろ受講を勧める。 ・若年妊娠は医学的・社会的ハイリスク妊娠。支援が必要なら出産後ではなく妊娠中から市町村と連携する（特定妊婦）。 ・未婚でも胎児の父親の関与を促すのが原則である。