膨らんだ肺から泡がこぼれる―気胸ドレナージ直後の再膨張性肺水腫
第106回医師国家試験 B問題 第44問
国試問題にチャレンジ
64歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。4日前に左胸痛と息切れとが出現し，次第に増悪してきたため受診した。体温36.2℃。脈拍100/分，整。血圧120/80 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 92％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。左胸部に呼吸音を聴取しない。血液所見：赤血球420万，Hb 13.0 g/dL，Ht 37％，白血球4,400（桿状核好中球5％，分葉核好中球60％，好酸球1％，好塩基球2％，単球7％，リンパ球25％），血小板21万。CRP 0.4 mg/dL。来院時の胸部エックス線写真（A）を別に示す。入院後，胸腔ドレーンを挿入したところ，直後から咳嗽と泡沫状の喀痰とが出現した。この時点の胸部エックス線写真（B）を別に示す。 胸腔ドレーン挿入後の病態として正しいのはどれか。
- a.肺炎
- b.肺水腫
- c.無気肺
- d.肺胞出血
- e.うっ血性心不全
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
数日間虚脱していた肺を胸腔ドレナージで急速に再膨張させた直後に、咳嗽・泡沫状喀痰とともに患側肺に限局した浸潤影が出現した場合は、再膨張性肺水腫を考えます。虚脱中の虚血に続く再灌流や急激な伸展・陰圧で肺毛細血管の透過性が亢進して起こる非心原性肺水腫で、両側性で心拡大を伴いやすい心原性肺水腫とは陰影の分布で区別できます。肺炎は炎症所見と緩徐な経過、無気肺は容積減少、肺胞出血は両側性陰影と血痰・Hb低下が鑑別点です。虚脱期間が長い・虚脱が高度・急速な再膨張が危険因子で、まず水封で緩徐に再膨張させるなどの予防策を知っておくことは、日常的な手技である胸腔ドレナージを安全に行ううえで欠かせません。
解答・解説
正解はbです
来院時の所見の整理
・64歳男性。4日前から左胸痛と息切れが出現し、次第に悪化している。 ・脈拍100/分とやや頻脈、SpO2 92％と低酸素血症を認める。 ・左胸部で呼吸音が聴取できない。 ・発熱はなく、白血球4,400、CRP 0.4mg/dLと炎症所見に乏しい。貧血もない。 突然の片側胸痛と呼吸困難、患側の呼吸音消失という組み合わせからは気胸がまず疑われ、来院時の胸部エックス線写真（A）で左肺の虚脱が確認され、左気胸と診断される。感染を示す所見がないことから膿胸や肺炎は考えにくい。
ドレーン挿入後の変化
治療として胸腔ドレーンを挿入し、脱気により左肺を再膨張させた。その直後から咳嗽と泡沫状の喀痰（ピンク色〜血性を帯びることが多い）が出現し、エックス線写真（B）では虚脱していた左肺は膨張しているものの、左肺に肺門側から末梢へ広がる浸潤影が新たに現れている。右肺には新たな異常はない。
診断と考え方
長時間（本例では約4日間）虚脱していた肺を急速に再膨張させた直後に、再膨張した側の肺に限局して生じる肺水腫であり、再膨張性肺水腫と診断できる。泡沫状喀痰は肺胞内に水分（浸出液）が貯留した肺水腫に特徴的な症状である。発症のタイミング（処置直後）、分布（患側肺のみ）、症状（泡沫状喀痰）の3点が、他の選択肢との鑑別の決め手となる。
選択肢考察
- ×a. 肺炎
肺炎は病原微生物の感染による炎症で、発熱、膿性痰、白血球増多、CRP上昇などを伴い、陰影は時間〜日の単位で形成される。本例ではドレーン挿入の直後に症状と陰影が出現しており、経過が急すぎる。痰も膿性ではなく泡沫状で、来院時にも炎症所見はない。肺炎は考えにくい。
- ○b. 肺水腫
4日間虚脱していた左肺を胸腔ドレナージで急速に再膨張させた直後に、咳嗽と泡沫状喀痰が出現し、左肺に限局して肺門側から末梢に広がる浸潤影が出現している。これは再膨張性肺水腫の典型像である。虚脱していた肺の毛細血管が虚血後の再灌流や急激な伸展・陰圧によって傷害され、血管透過性が亢進して血漿成分が肺胞内へ漏れ出ることで生じる、非心原性（透過性亢進型）の肺水腫である。
- ×c. 無気肺
無気肺は気管支の閉塞や外からの圧迫によって肺胞内の空気が失われた状態で、エックス線写真では肺葉・区域に一致した容積減少を伴う透過性低下（縦隔や横隔膜の患側への偏位、葉間裂の偏位など）として現れる。本例ではドレナージにより左肺はむしろ再膨張しており、容積減少はない。また無気肺で泡沫状喀痰が出ることはない。
- ×d. 肺胞出血
びまん性肺胞出血は、血管炎（顕微鏡的多発血管炎など）、抗GBM抗体病（Goodpasture症候群）、全身性エリテマトーデス、凝固異常などを背景に生じ、通常は両側性のすりガラス影〜浸潤影を呈し、血痰・喀血やHbの低下を伴う。画像のみでは区別が難しいこともあるが、ドレーン挿入直後に患側肺のみに生じたという経過は再膨張性肺水腫として説明でき、肺胞出血を考える根拠はない。
- ×e. うっ血性心不全
うっ血性心不全による肺水腫は、左心機能低下により肺静脈圧・肺毛細血管圧が上昇して生じる静水圧性（心原性）の肺水腫であり、通常は両側性に、肺門部を中心とした蝶形陰影（butterfly shadow）、Kerley B線、心拡大、胸水などを呈する。本例の陰影は再膨張した左肺に限局しており、右肺には異常がない。心疾患の既往や心拡大の所見もなく、心原性とは考えにくい。
再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）
・定義：気胸や大量胸水などで虚脱していた肺を、脱気や排液によって急速に再膨張させた後に、再膨張した側の肺に生じる肺水腫。まれに対側や両側に及ぶこともある。 ・発症時期：多くは再膨張直後〜1時間以内に発症し、遅くとも24時間以内に生じることが多い。 ・危険因子：虚脱期間が長い（一般に3日以上が目安とされる）、虚脱の程度が大きい、若年者、急速な脱気・排液、強い陰圧による持続吸引など。 ・機序：虚脱中の低酸素・虚血に続く再灌流で活性酸素や炎症性メディエーターが産生され、さらに再膨張時の機械的伸展や胸腔内陰圧が加わって、肺毛細血管の透過性が亢進する。 ・症状：咳嗽、泡沫状（ときにピンク色）の喀痰、呼吸困難、低酸素血症、頻脈。重症例ではショックに至ることもある。 ・画像：再膨張した肺に、すりガラス影〜浸潤影が広がる。 ・治療：酸素投与が基本で、重症例では非侵襲的陽圧換気や人工呼吸管理を行う。多くは数日で改善する。 ・予防：虚脱期間の長い気胸では、ドレーン挿入後すぐに強い陰圧で吸引せず、まず水封（ウォーターシール）で緩徐に再膨張させる。大量胸水の排液も一度に大量に抜かない（1回1,000〜1,500mL程度までにとどめるのが目安）。
肺水腫の分類
・静水圧性（心原性）：左心不全、僧帽弁狭窄症、過剰輸液など。肺毛細血管圧の上昇による。 ・透過性亢進型（非心原性）：急性呼吸窮迫症候群（ARDS）、再膨張性肺水腫、高地肺水腫の一部など。血管内皮の障害による。 ・その他：神経原性肺水腫、陰圧性肺水腫（上気道閉塞時の強い吸気努力による）など。
気胸に対する胸腔ドレナージの主な合併症
再膨張性肺水腫のほか、出血（肋間動脈損傷）、肺損傷、感染（膿胸）、皮下気腫、ドレーンの位置異常などがある。
POINT
・長時間虚脱した肺をドレナージで急速に再膨張させた直後の、患側肺の浸潤影＋泡沫状喀痰＝再膨張性肺水腫。 ・透過性亢進による非心原性肺水腫であり、陰影は再膨張した側に限局するのが特徴（心原性肺水腫は通常両側性で心拡大を伴う）。 ・危険因子：虚脱期間が長い（3日以上が目安）、虚脱が高度、急速・強い陰圧での再膨張。 ・予防：まず水封で緩徐に再膨張させ、初期から強い持続吸引をしない。大量胸水の一度の大量排液も避ける。 ・治療は酸素投与を中心とした支持療法。