立ち止まっても治らない脚の痛み―「座ると消える」が教える神経性間欠性跛行

症状の整理

本問の症状は「歩くと両下肢痛が強くなり、立ち止まるだけでは治まらず、座ると消える」というものである。歩行によって下肢症状が出現・増悪し、休むと回復してまた歩けるようになる現象を間欠性跛行（かんけつせいはこう）と呼ぶ。間欠性跛行は原因により、神経性（腰部脊柱管狭窄症など）と血管性（閉塞性動脈硬化症、Buerger病など）の2つに大別される。

神経性か血管性かを見分ける鍵

両者を区別する最大の手がかりは「どうすれば症状が治まるか」である。 ・血管性：歩行で筋肉の酸素需要が増えるのに、狭窄・閉塞した動脈では血流が追いつかず、筋が虚血になって痛む。立ち止まって筋肉の運動をやめれば需要が下がるため、姿勢に関係なく立ったままでも短時間で軽快する。 ・神経性：腰椎を反らす（伸展する）と、黄色靱帯のたわみや椎間板の後方膨隆で脊柱管がさらに狭くなり、馬尾や神経根が圧迫される。立位・歩行は腰椎が伸展位になりやすいため症状が出る。立ち止まっても伸展位のままなので治まりにくく、座る・しゃがむ・前かがみになるなど腰椎を前屈させて脊柱管を広げると軽快する。 本問の「立ち止まっても軽快せず、座ると消退する」は、姿勢（腰椎の前屈）によって症状が消えることを示しており、神経性間欠性跛行の典型である。さらに症状が両下肢に及ぶ点も、馬尾全体が圧迫される馬尾型の脊柱管狭窄症に合致する。したがって最も考えられるのは腰部脊柱管狭窄症である。

神経性間欠性跛行と血管性間欠性跛行の比較

・代表疾患：神経性は腰部脊柱管狭窄症。血管性は閉塞性動脈硬化症（末梢動脈疾患）、Buerger病。 ・発生機序：神経性は馬尾・神経根の圧迫と、それに伴う神経の血流障害。血管性は下肢筋の虚血。 ・症状の出方：神経性は立っているだけでも（長時間の立位や腰を反らす姿勢で）症状が出ることがある。血管性は筋を使う歩行・運動で出現し、静止した立位では出ない。 ・軽快させる動作：神経性は座る・しゃがむ・前かがみ（腰椎前屈）。血管性は立ち止まるだけで軽快し、姿勢は関係ない。 ・症状の性質・部位：神経性はしびれ、痛み、脱力感で、神経支配に沿った分布や両側性のこともある。血管性はふくらはぎなどの筋の締め付けられるような痛み（こむら返り様）が多い。 ・身体所見：神経性では下肢動脈の拍動は保たれ、腱反射低下や知覚障害を伴うことがある。血管性では足背動脈・後脛骨動脈などの拍動が減弱・消失し、ABIが低下する。 ・前かがみ姿勢での活動：神経性では自転車や買い物カートを押しての歩行は楽にできる。血管性では自転車でも下肢の筋を使うため症状が出る。

腰部脊柱管狭窄症の病型

・神経根型：片側の下肢痛（坐骨神経痛様）が主体。 ・馬尾型：両下肢のしびれ・脱力感、会陰部の異常感覚、膀胱直腸障害などを伴うことがある。 ・混合型：両者の合併。 診断はMRIで脊柱管の狭窄を確認する。治療はまず保存療法（薬物療法としてプロスタグランジンE1誘導体や鎮痛薬、ブロック注射、コルセット、運動療法など）を行い、改善しない場合や膀胱直腸障害・進行性の筋力低下がある場合は除圧術（椎弓切除術など）を検討する。

注意点

高齢者では脊柱管狭窄症と閉塞性動脈硬化症が合併していることも珍しくないため、間欠性跛行をみたら下肢動脈の拍動触知やABI測定を行い、血管性の要素を確認することが重要である。