白苔の扁桃に抗菌薬は禁物―伝染性単核球症の子どもにまず必要なもの

所見の整理

8歳の男児で、1週間続く39℃前後の発熱、強い咽頭痛、全身倦怠感がある。身体所見では、両側頸部の複数のリンパ節腫大（表面平滑・軟・圧痛なし・可動性良好）、肝腫大（右肋骨弓下3 cm）、脾腫（左肋骨弓下2 cm）を認める。咽頭写真では口蓋扁桃の腫大と白苔（偽膜様の滲出物）がみられる。 血液検査では白血球12,800/μLと増加し、その内訳はリンパ球56％、異型リンパ球12％とリンパ球優位である（好中球は30％と相対的に少ない）。AST 320 IU/L、ALT 196 IU/L、LD 650 IU/Lと肝逸脱酵素が上昇している。

診断へのプロセス

「発熱・咽頭扁桃炎・頸部リンパ節腫脹」の三徴に、肝脾腫、異型リンパ球の増加（一般に10％以上が目安）、トランスアミナーゼ上昇がそろっており、Epstein-Barrウイルス（EBV）初感染による伝染性単核球症（infectious mononucleosis：IM）が最も考えやすい。 鑑別として、扁桃に白苔を伴う咽頭炎を起こすA群β溶血性レンサ球菌（溶連菌）感染症やアデノウイルス感染症が挙がる。しかし溶連菌感染症では好中球優位の白血球増加となり、頸部リンパ節は圧痛を伴うことが多く、肝脾腫や異型リンパ球増加は通常みられない。本例のリンパ球優位・異型リンパ球増加・肝脾腫・肝機能障害はIMに特徴的である。サイトメガロウイルス（CMV）による伝染性単核球症様症候群も鑑別に入るが、強い咽頭炎と扁桃白苔はEBVでより目立つ。確定には抗EBウイルス抗体（抗VCA-IgM抗体など）を測定する。

全身状態の評価

本例で見落としてはならないのは脱水である。強い咽頭痛のため食事も水分も摂れておらず、皮膚緊張度（ツルゴール）が低下し、頻脈（120/分）を認める。さらに尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dLでBUN/Cr比は約33と上昇しており、腎前性の変化、すなわち脱水を示唆する（小児のクレアチニンは成人より低値であることにも注意）。

設問の考え方

IMはウイルス感染症であり、多くは自然に軽快する。EBVに対して確立した抗ウイルス療法はなく、治療は安静・解熱鎮痛・水分補給などの対症療法が基本である。本例では経口摂取不能による脱水が現在の問題であるため、初期治療としてまず輸液療法を行う。

伝染性単核球症（IM）の概要

・原因：大部分はEBV（ヒトヘルペスウイルス4型）の初感染。主に唾液を介して感染するため「キス病（kissing disease）」とも呼ばれる。潜伏期は4〜6週程度と長い。 ・疫学：わが国では多くの小児が乳幼児期までに不顕性または軽症で初感染を済ませる。未感染のまま年長児・思春期・青年期に初感染すると、典型的なIMを発症しやすい。 ・病態：EBVはB細胞に感染し、これを排除しようとして活性化した細胞傷害性T細胞（CD8陽性）が末梢血に異型リンパ球として出現する。「単核球症」という名前だが、増えるのは単球ではなくリンパ球である。

主な症状・所見

・発熱、咽頭扁桃炎（白苔を伴うことが多い）、頸部リンパ節腫脹（後頸部にも目立つ） ・肝脾腫、眼瞼浮腫 ・異型リンパ球の増加、肝逸脱酵素（AST・ALT）やLDの上昇

診断

・EBV特異抗体：抗VCA（ウイルスカプシド抗原）-IgM抗体は急性期に陽性化し、数か月で消える。抗VCA-IgG抗体は急性期から上昇して生涯陽性が続く。抗EBNA（EBV核抗原）抗体は発症数週〜数か月後の回復期以降に陽性となる。したがって「抗VCA-IgM陽性、抗EBNA抗体陰性」は初感染を示す。 ・異好抗体（Paul-Bunnell反応）は成人では役立つが、小児では陽性率が低い。

治療と注意点

・対症療法（安静、解熱鎮痛薬、水分補給・輸液）が基本。 ・アミノペニシリン（アンピシリン、アモキシシリン）は皮疹を高率に誘発するため避ける。溶連菌性咽頭炎と誤って投与しやすいので注意する。 ・脾腫があるときは脾破裂の危険があるため、発症から数週間は激しい運動や接触スポーツを控えさせる。 ・合併症：上気道閉塞、脾破裂、血小板減少、溶血性貧血、心筋炎、髄膜脳炎、EBV関連HLHなど。ステロイドはこれらの重篤な合併症に対して検討する。

EBV以外の伝染性単核球症様症候群

CMV、ヒトヘルペスウイルス6型（HHV-6）、トキソプラズマ、急性HIV感染症なども同様の症状と異型リンパ球増加を起こしうる。