血小板だけが突出して増える―脳梗塞の既往が語る本態性血小板血症

所見の整理

・患者背景: 70歳の男性。健康診断で血液検査の異常を指摘された。1年前に脳梗塞を起こしている。 ・身体所見: 心音・呼吸音に異常はなく、肝臓・脾臓は触れない（肝脾腫なし）。 ・血液検査: 血小板250万/μLと著しく増えている（基準はおよそ15万〜35万/μL）。白血球12,300/μLと軽度増加し、桿状核好中球が30％とやや多いが、骨髄芽球や前骨髄球などの幼若な細胞は出ていない。好塩基球は1％で増えていない。赤血球468万、Hb 13.9 g/dL、Ht 42％は正常範囲である。 ・骨髄: 線維化はなく、染色体は正常核型である。 ・末梢血塗抹（A）: 赤血球の間に小さな血小板が非常に多数散らばり、一部に大型の血小板もみられる。好中球の形態に目立つ異常はない。 ・骨髄生検（B）: 細胞成分が多く、大型で核の分葉が目立つ成熟した巨核球が増え、集まって存在する。

診断へのプロセス

血小板だけが突出して増え、赤血球は増えていない。このように一系統の血球が持続的に増えるときは、骨髄の造血幹細胞のクローン性の増殖である骨髄増殖性腫瘍（MPN）と、炎症・鉄欠乏・脾摘後・悪性腫瘍などに伴う反応性（二次性）の血小板増加症を区別する。血小板が100万/μLを超える極端な増加、骨髄での大型成熟巨核球の増生、そして血栓症（脳梗塞）の既往は、MPNの一つである本態性血小板血症を強く示唆する。 次に、血小板増加をきたしうる他のMPNや関連疾患を除外する。 ・赤血球系が正常 → 真性赤血球増加症は否定的 ・骨髄に線維化がなく脾腫もない → 骨髄線維症は否定的 ・正常核型でPhiladelphia染色体がなく、幼若顆粒球や好塩基球の増加もない → 慢性骨髄性白血病は否定的 ・血球減少がなく、形態異常も目立たない → 骨髄異形成症候群は否定的 これらから、本態性血小板血症と診断するのが最も妥当である。脳梗塞の既往は、本症による血栓症と考えられる。

骨髄増殖性腫瘍（MPN）

造血幹細胞の遺伝子異常により、骨髄系の血球が自律的に増える腫瘍の総称である。代表的なものは以下の4つ。 ・慢性骨髄性白血病（CML）: BCR::ABL1融合遺伝子（Philadelphia染色体）。顆粒球の増加が主体。治療はチロシンキナーゼ阻害薬。 ・真性赤血球増加症（PV）: JAK2変異（V617Fが約95％、残りはexon 12変異）。赤血球増加が主体。 ・本態性血小板血症（ET）: JAK2 V617F（約50〜60％）、CALR（約20〜25％）、MPL（数％）のいずれかの変異をもつことが多い。いずれも陰性のもの（トリプルネガティブ）もある。血小板増加が主体。 ・原発性骨髄線維症（PMF）: 変異の頻度はETとほぼ同様。骨髄の線維化が主体。

本態性血小板血症の診断基準（WHO分類の要点）

大基準: ①血小板数45万/μL以上の持続 ②骨髄で大型・過分葉の成熟巨核球の増生（顆粒球系・赤芽球系の増加や線維化はほとんどない） ③CML、PV、PMF、MDSなど他の骨髄性腫瘍の基準を満たさない ④JAK2、CALR、MPLのいずれかの変異 小基準: クローン性マーカーの存在、または反応性血小板増加症の否定 大基準4つすべて、または大基準①〜③と小基準で診断する。

反応性（二次性）血小板増加症の原因

鉄欠乏性貧血、感染症や膠原病などの慢性炎症、出血、脾摘後、悪性腫瘍など。多くは100万/μL未満で、原因の除去で改善する。

ETの合併症と治療

・血栓症: 脳梗塞、心筋梗塞、肢端紅痛症（手足の灼熱痛と発赤）など。 ・出血: 血小板が100万/μLを超えるほど極端に増えると、von Willebrand因子が大型血小板に吸着・分解されて減り（後天性von Willebrand症候群）、逆に出血しやすくなる。 ・リスク分類: 60歳以上、血栓症の既往、JAK2変異陽性などが血栓症のリスク因子。高リスクでは低用量アスピリンに加えヒドロキシカルバミドやアナグレリドで血小板数を下げる。 ・長期経過: 一部は骨髄線維症（二次性）や急性骨髄性白血病へ移行することがあり、定期的な経過観察が必要である。PVも同様に二次性骨髄線維症へ移行しうる。