健診の心雑音、正体は「めくれる弁」―心エコーで読み解く僧帽弁逸脱症候群

所見の整理

・52歳男性、健康診断で心雑音を初めて指摘され、自覚症状はない。 ・脈拍68/分・整で頻脈や心房細動はなく、血圧は軽度高値。心不全を示唆する所見はない。 ・心エコー図（A）：傍胸骨左縁長軸像で、収縮期に僧帽弁の後尖が弁輪を越えて左房側へ落ち込み（逸脱し）、前尖との接合がずれている。 ・心エコー図（B）：カラードプラ法で、収縮期に左室から左房へ向かう逆流ジェット（僧帽弁逆流）が描出されている。

診断のプロセス

中年期になって初めて指摘された心雑音は、機能性（無害性）雑音よりも何らかの器質的心疾患を考えるべきである。心エコー図では収縮期に後尖が左房側へ逸脱し、それに伴う僧帽弁逆流が認められることから、僧帽弁逸脱症候群（MVP：mitral valve prolapse）と診断できる。 僧帽弁逆流をきたす疾患としては、僧帽弁逸脱症候群のほか、腱索断裂、感染性心内膜炎（弁の破壊や疣腫）、リウマチ性弁膜症、虚血性・機能性僧帽弁逆流（左室拡大や乳頭筋機能不全による弁の接合不全）などがある。腱索断裂は通常急性に発症して高度の逆流となり、心不全症状で受診することが多い。感染性心内膜炎では発熱などの全身症状があり、弁に疣腫（vegetation）が付着する。本例は無症状で、弁尖の肥厚・石灰化や疣腫、左房内腫瘤もなく、弁尖が収縮期に左房側へ逸脱していることが病態の中心であるため、僧帽弁逸脱症候群が最も考えられる。

聴診との対応

僧帽弁逸脱症候群では、収縮中期に弁尖が急に左房側へ張り出して腱索が緊張するときにクリック音（収縮中期クリック）が生じ、それに続いて逆流による収縮後期雑音を聴取するのが典型的である。本例の健診で指摘された心雑音も、この逆流によるものと考えられる。

僧帽弁逸脱症候群の概要

収縮期に僧帽弁の弁尖（前尖・後尖の一方または両方）が弁輪を越えて左房側へ逸脱する病態である。収縮期クリック症候群、Barlow症候群とも呼ばれる。弁尖や腱索の粘液腫様変性（ムコ多糖の沈着による弁組織の脆弱化・肥厚・延長）が主な原因で、後尖、特にその中央部（P2）の逸脱が多い。Marfan症候群やEhlers-Danlos症候群などの結合組織疾患に合併しやすく、漏斗胸や脊柱の変形を伴うこともある。若年女性に多いとされるが、高度の逆流で治療対象となるのは中高年男性に多い。

症状・聴診

・多くは無症状。動悸、胸痛、不安感など非特異的な訴えを伴うことがある。 ・聴診：収縮中期クリックと、それに続く収縮後期雑音（心尖部）。 ・体位による変化：立位やValsalva法で左室容積が小さくなると、逸脱が早く起こりクリックが収縮早期へ移動し雑音が長くなる。蹲踞（しゃがむ姿勢）や下肢挙上で左室容積が増すと、クリックは遅れ雑音は短くなる。

合併症

・僧帽弁逆流の進行（腱索の延長・断裂による急性増悪を含む）と心不全 ・不整脈（心房細動、心室期外収縮など） ・感染性心内膜炎 ・まれに脳塞栓症、突然死

治療

・無症状で逆流が軽度なら経過観察する。 ・高度の僧帽弁逆流で症状がある場合、あるいは無症状でも左室機能低下（左室駆出率の低下、左室収縮末期径の拡大）や心房細動、肺高血圧を伴う場合は手術の適応となり、変性による逆流では弁置換よりも自己弁を温存する僧帽弁形成術が第一に選ばれる。手術リスクの高い例ではカテーテルによる経皮的僧帽弁接合不全修復術（MitraClip）も選択肢となる。 ・感染性心内膜炎の予防的抗菌薬投与は、現在のガイドラインでは逆流のみの僧帽弁逸脱には一律には推奨されず、人工弁置換後や感染性心内膜炎の既往など高リスク例に限られる。