短くなった22番染色体が語るもの―Philadelphia染色体とBCR-ABL1をめぐる白血病の地図

正解はb, dです

選択肢考察

1. ×a.  急性前骨髄球性白血病

   急性前骨髄球性白血病（APL、FAB分類のM3）に特徴的なのは t(15;17)(q24;q21) であり、15番染色体のPML遺伝子と17番染色体のレチノイン酸受容体α（RARA）遺伝子が融合したPML-RARA融合遺伝子が形成される。この融合蛋白が前骨髄球からの分化を止めるため、アズール顆粒に富む異常前骨髄球やAuer小体が束になったファゴット細胞が増加する。播種性血管内凝固（DIC）を高率に合併し、全トランス型レチノイン酸（ATRA）による分化誘導療法や亜ヒ酸が有効である。Ph染色体は認めない。

2. ○b.  急性リンパ性白血病

   急性リンパ性白血病（ALL）の一部、主にB細胞性ALLでPh染色体（t(9;22)）を認める。頻度は成人ALLの約20〜30%と成人で最も多い染色体異常であり、年齢とともに増加する。小児ALLでは数%と少ない。ALLでは、BCR遺伝子の切断点がCMLと異なることが多く、CMLで主にみられる210kDaの融合蛋白（p210）ではなく、より小さい190kDaの融合蛋白（p190）が産生されることが多い。Ph陽性ALLは従来の化学療法のみでは予後不良であったが、イマチニブ、ダサチニブ、ポナチニブなどのBCR-ABLチロシンキナーゼ阻害薬（TKI）を化学療法に併用することで治療成績が大きく改善した。同種造血幹細胞移植も治療選択肢となる。

3. ×c.  成人T細胞白血病

   成人T細胞白血病（ATL、成人T細胞白血病・リンパ腫）は、ヒトT細胞白血病ウイルス1型（HTLV-1）感染を原因とするCD4陽性T細胞の腫瘍である。感染者の一部で数十年の潜伏期を経て発症し、九州・沖縄に多い。花びら状の核をもつ異常リンパ球（flower cell）、高カルシウム血症、皮膚病変、日和見感染などを特徴とする。腫瘍細胞にはHTLV-1プロウイルスが単クローン性に組み込まれているが、Ph染色体は認めない。染色体異常は症例ごとに多様で複雑な核型を示すことが多い。

4. ○d.  慢性骨髄性白血病

   慢性骨髄性白血病（CML）は、造血幹細胞にPh染色体（BCR-ABL1融合遺伝子）が生じることで起こる骨髄増殖性腫瘍であり、ほぼ全例（約95%）でPh染色体を認める。染色体検査で見つからない例でも、FISH法やRT-PCR法でBCR-ABL1融合遺伝子が検出される。白血球（特に好中球とその前駆細胞のあらゆる成熟段階）の著増、好塩基球・好酸球の増加、血小板増加、脾腫を特徴とし、好中球アルカリホスファターゼ（NAP）スコアが低下する。病期は慢性期、移行期、急性転化期に分けられる。治療の第一選択はイマチニブ、ニロチニブ、ダサチニブなどのTKIであり、これにより大多数の患者が急性転化せずに長期生存し、日常生活を送れるようになった。治療効果はRT-PCR法によるBCR-ABL1 mRNA量で評価する。

5. ×e.  慢性リンパ性白血病

   慢性リンパ性白血病（CLL）は、CD5とCD23を発現する成熟した小型B細胞が末梢血・骨髄・リンパ節で緩徐に増殖する疾患で、欧米に多く日本では少ない。染色体異常としては13q14欠失（最も多く予後良好）、12番トリソミー、11q欠失、17p欠失（TP53の欠失で予後不良）などが知られているが、Ph染色体は認めない。塗抹標本では、壊れた腫瘍細胞であるsmudge cell（くすぶり細胞）がみられる。自己免疫性溶血性貧血や低γグロブリン血症を合併しやすい。