画像は派手でも患者は静か―米のとぎ汁が教える肺胞蛋白症の治療

所見の整理

・60歳女性。6か月前からの咳嗽、1か月前からの労作時呼吸困難と、数か月の経過でゆっくり進行している。 ・体温36.7℃で発熱はない。呼吸数20/分とやや多く、脈拍92/分。 ・聴診で両側下肺野にfine crackles（捻髪音：吸気の終わりに聴こえる細かいパチパチ音で、間質や肺胞の病変を示唆する）を聴取する。 ・白血球5,800、CRP 0.3 mg/dLと炎症反応はほとんどない。腫瘍マーカーのCEAも正常で、一般的な血液生化学検査にも異常がない。 ・胸部エックス線写真（A）：両側の肺門を中心に広がる、左右対称性のすりガラス影〜浸潤影。 ・胸部CT（B）：両肺にすりガラス影が広がり、その内部に小葉間隔壁の肥厚による網目状の線状影が重なる。正常な肺と病変部の境界が明瞭で、地図状（パッチ状）に分布する。これは舗石状陰影（crazy-paving appearance、メロンの皮様とも表現される）と呼ばれる所見である。 ・気管支肺胞洗浄液（C）：白く濁った、米のとぎ汁様（乳白色）の外観を示す。

診断へのプロセス

慢性の経過で両肺に広範な陰影がありながら、発熱・炎症反応がなく、血液検査がほぼ正常という点がまず重要である。画像の派手さに比べて症状や検査値の異常が軽いという乖離は、肺胞蛋白症の特徴である。細菌性肺炎や非定型肺炎であれば発熱や炎症反応の上昇を伴うことが多く、心原性肺水腫であれば心拡大や胸水、急性の経過を伴うことが多い。さらに、気管支肺胞洗浄液が白濁していることは、肺胞内にサーファクタント（肺胞表面活性物質：リン脂質と蛋白質から成る）由来の物質が大量に貯留していることを示しており、肺胞蛋白症の診断を強く支持する。CTの舗石状陰影も合わせ、肺胞蛋白症と診断する。

設問の考え方

肺胞蛋白症は、肺胞マクロファージによるサーファクタントの処理（分解）が障害され、肺胞腔内にサーファクタントが溜まって、ガス交換が妨げられる病気である。成人例の大部分は自己免疫性で、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF）に対する自己抗体により、マクロファージの成熟・機能が障害される。したがって治療の中心は、肺胞にたまった物質を物理的に洗い流すことであり、呼吸不全が進行した例では全身麻酔下での全肺洗浄が標準的な治療となる。

肺胞蛋白症（PAP）の概要

・病態：肺胞腔内にサーファクタント由来のリン脂質・蛋白質が大量に貯留し、ガス交換が障害される。 ・分類： 　自己免疫性（成人の大部分）：抗GM-CSF自己抗体により肺胞マクロファージの成熟・機能が障害される。 　続発性：骨髄異形成症候群などの血液疾患、粉塵（シリカなど）の大量吸入、感染症などに伴う。 　先天性：サーファクタント蛋白の遺伝子異常やGM-CSF受容体の異常などによる。 ・臨床像：中年に多い。無症状で健診の画像異常から見つかることも多く、症状は労作時呼吸困難や咳嗽がゆっくり進行する。画像所見の広がりに比べて症状が軽いことが特徴。 ・検査：血清KL-6、SP-A、SP-D、CEA、LDHが上昇することがある（本例のようにCEAが正常な例もある）。血清抗GM-CSF抗体の検出が自己免疫性の診断に有用である。 ・画像：CTですりガラス影に小葉間隔壁の肥厚が重なる舗石状陰影（crazy-paving appearance）。病変と正常肺の境界が明瞭な地図状分布を示す。 ・病理：気管支肺胞洗浄液は乳白色（米のとぎ汁様）に混濁する。肺胞内の貯留物質はPAS染色で陽性を示す好酸性の顆粒状物質である。 ・治療： 　軽症で症状が乏しい例：経過観察（自然寛解する例もある）。 　進行例・低酸素血症例：全身麻酔下での全肺洗浄が標準治療。区域洗浄（気管支鏡下で一部を洗浄）が行われることもある。 　自己免疫性に対するGM-CSF吸入療法：マクロファージの機能を補う治療で、わが国でも吸入用製剤が承認されている。 ・注意点：副腎皮質ステロイドは効果がないうえ、日和見感染（ノカルジア、抗酸菌、真菌など）を助長しうるため用いない。間質性肺炎と誤ってステロイドを投与しないことが大切である。

舗石状陰影（crazy-paving appearance）を呈する疾患

肺胞蛋白症が代表的だが、ニューモシスチス肺炎、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）、肺胞出血、浸潤性粘液性腺癌、薬剤性肺障害などでもみられるため、臨床経過や気管支肺胞洗浄所見と合わせて判断する。