5cmの偶発腎腫瘤―転移がなければ「切って治す」腎細胞癌の治療戦略

所見の整理

・59歳の男性で、人間ドックの画像検査で偶然見つかった右腎腫瘤である。自覚症状はない。 ・既往歴や家族歴に特記事項はない。BMIは約22で肥満はなく、血圧も正常である。 ・尿潜血1＋がある。以前は血尿・側腹部痛・腹部腫瘤が腎細胞癌の古典的三徴とされたが、これがそろう例は少ない。現在は本例のように、症状のないうちに健診などで偶然見つかる例（偶発癌）が多数を占める。 ・Hb 15.5 g/dLと貧血はなく、Ca 9.3 mg/dLで高カルシウム血症もない。CRPも正常で、炎症所見や発熱もない。腎細胞癌では、腫瘍が産生する物質によって多血症、高カルシウム血症、発熱などの腫瘍随伴症状がみられることがあるが、本例では目立たない。 ・クレアチニン0.8 mg/dL、尿素窒素17 mg/dL、尿蛋白陰性で、腎機能は保たれている。 ・右腎に長径5 cmの腫瘤がある。胸腹部CTで腎以外に異常はなく、骨シンチグラフィでも異常がない。リンパ節転移や遠隔転移（肺・骨など）を示す所見はない。

画像と診断

腹部造影CTでは、右腎に不均一に強く造影される充実性腫瘤がある。造影の早い時期に強く染まる血流の豊富な（多血性の）腫瘤で、腎細胞癌（最も多い組織型である淡明細胞型）の典型像である。 多血性の腎腫瘤で鑑別すべき良性腫瘍に、腎血管筋脂肪腫がある。これは腫瘍の中に脂肪成分（CTで脂肪と同じ低い吸収値）があれば鑑別できるが、本例ではその所見は示されていない。腎嚢胞は内部が造影されず、腎膿瘍なら発熱や炎症反応を伴うので、いずれも合わない。

病期と治療方針

腫瘍は4 cmを超え7 cm以下で腎に限局しており、リンパ節転移・遠隔転移はない。したがってTNM分類でT1bN0M0、Stage Iの限局性腎細胞癌と判断できる。 腎細胞癌は放射線治療や従来の抗癌剤が効きにくい。限局性の病変に対して根治を期待できるのは、外科的切除である。本例は59歳と比較的若く、全身状態がよく、腎機能も正常で、手術を妨げる合併症もない。そのため手術で腫瘍を取り除くのが適切な対応であり、選択肢の中では根治的右腎摘除術を選ぶ。

腎細胞癌の概要

・近位尿細管の上皮に由来する癌で、50〜70歳代の男性に多い。危険因子には、喫煙、肥満、高血圧、長期の透析（後天性嚢胞性腎疾患）、von Hippel-Lindau病などがある。 ・組織型は淡明細胞型が最も多く、ほかに乳頭状、嫌色素性などがある。淡明細胞型ではVHL遺伝子の異常が多くみられる。VHL蛋白は通常HIF（低酸素誘導因子）を分解しているが、VHLが働かないとHIFが蓄積する。その結果、VEGFなどの血管新生因子が増え、血流の豊富な腫瘍となる。これが、VEGFの経路を標的とする薬が効く理由である。 ・腫瘍随伴症状として、多血症（エリスロポエチン産生）、高カルシウム血症（PTHrP産生）、発熱、肝機能異常（Stauffer症候群）、高血圧などがある。 ・静脈の中に腫瘍が進展（腫瘍塞栓）しやすく、腎静脈や下大静脈に広がることがある。

TNM分類（T因子）の要点

・T1a：腎に限局し、4 cm以下 ・T1b：腎に限局し、4 cmを超え7 cm以下 ・T2：腎に限局し、7 cmを超える ・T3：腎静脈・下大静脈へ進展、または腎周囲脂肪組織へ浸潤（Gerota筋膜は越えない） ・T4：Gerota筋膜を越えて浸潤、または同じ側の副腎へ連続して浸潤

治療の原則

・限局性癌：手術が第一選択である。T1では、可能な限り腎部分切除術（腎機能を温存する）が推奨される。腫瘍が大きい場合や位置の関係で部分切除が難しい場合は、根治的腎摘除術を行う。現在は腹腔鏡手術やロボット支援手術が広く行われている。高齢者や手術の危険が大きい患者の小さな腫瘍では、積極的監視や凍結療法・ラジオ波焼灼術などの局所療法も選択肢になる。 ・転移性・切除不能癌：免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体など）を含む併用療法や、分子標的薬（チロシンキナーゼ阻害薬、mTOR阻害薬）による全身療法を行う。原発巣を摘除する手術（腫瘍減量腎摘除術）は、患者を選んで行う。 ・腎細胞癌は放射線治療や従来の細胞障害性抗癌剤に抵抗性である。ただし、骨転移や脳転移の症状を和らげる目的では放射線治療が行われる。

多血性腎腫瘤の鑑別

腎血管筋脂肪腫は、腫瘍内に脂肪成分があることで診断できる。結節性硬化症に合併することがある。