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すねの痛い赤いしこりは「体からのサイン」―結節性紅斑とHansen病のらい反応

第105回医師国家試験 I問題 第14問

国試問題にチャレンジ

第105回 I問題 第14問

結節性紅斑を伴うのはどれか。

  1. a.Hansen病
  2. b.Addison病
  3. c.Buerger病
  4. d.Churg-Strauss症候群
  5. e.Kasabach-Merritt症候群
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、結節性紅斑という皮疹がどんな病気に伴って現れるかを問う知識問題だ。ポイントは、結節性紅斑が「皮膚そのものの病気」というより、体のどこかにある抗原に対する免疫反応として出てくる皮疹だという点。まずは結節性紅斑がどんな皮疹か、説明できるかな。
医学生医学生
下腿にできる、押すと痛い赤いしこりですよね。皮膚科の講義で、若い女性に多いと習いました。
ドクタードクター
その通り。主に下腿の伸側、つまりすねの前面に、圧痛と熱感のある紅色の皮下結節が左右対称性に多発する。病理では皮下脂肪の小葉を仕切る隔壁に炎症が起こる「隔壁性脂肪織炎」で、原則として潰瘍化せず、打撲痕のように色を変えながら数週間で跡を残さず治っていくんだ。
医学生医学生
病理実習で脂肪織炎の標本を見たとき、隔壁性か小葉性かを区別するように言われました。
ドクタードクター
大事な視点だね。結節性紅斑は隔壁性、血管炎は原則伴わない。では、結節性紅斑を起こす原因疾患を挙げてみよう。
医学生医学生
溶連菌感染、サルコイドーシス、Behçet病、炎症性腸疾患……あと結核もでしたっけ。
ドクタードクター
よく出てきたね。感染症では溶連菌、結核、エルシニア、真菌症、そしてHansen病。炎症性疾患ではサルコイドーシス、Behçet病、潰瘍性大腸炎やCrohn病。ほかに経口避妊薬などの薬剤、妊娠、白血病やリンパ腫もある。原因がはっきりしない特発性も少なくない。選択肢の中でこのリストに入るのは、Hansen病だ。
医学生医学生
Hansen病で結節性紅斑というのはピンときませんでした。らい菌が皮膚に直接いるからではないんですか。
ドクタードクター
いい疑問だ。Hansen病は宿主の細胞性免疫の強さで、菌の少ない類結核型から菌の多いらい腫型まで連続した病型をとる。経過中に「らい反応」と呼ばれる急性の炎症が起こることがあり、そのうち2型らい反応が、らい腫型や境界らい腫型で大量の菌抗原に対する免疫複合体反応として起こる。これを「らい性結節性紅斑」と呼ぶんだ。圧痛のある紅色結節が多発し、発熱や関節痛、神経炎、虹彩毛様体炎を伴うこともある。
医学生医学生
菌がたくさんいる病型で、抗原に対する反応として出てくるんですね。結節性紅斑が「反応」だという話とつながりました。
ドクタードクター
そういうこと。では他の選択肢も確認しよう。Addison病の皮膚所見は何だったかな。
医学生医学生
色素沈着です。内分泌の講義で、手掌のしわや歯肉が黒くなると習いました。
ドクタードクター
正解。コルチゾール低下でネガティブフィードバックが外れ、ACTHとその前駆体由来のメラニン細胞刺激作用が強まるためだ。結節性紅斑は伴わない。次にBuerger病はどうだろう。
医学生医学生
若い男性喫煙者の四肢の動脈閉塞で、指の潰瘍や壊疽ですよね。赤いしこりが出ることもあった気がして、少し迷いました。
ドクタードクター
迷った理由は筋がいい。Buerger病では静脈に沿って有痛性の発赤・硬結が場所を変えて出没する遊走性静脈炎があり、見た目が紛らわしいことがある。ただしこれは表在静脈の血栓性静脈炎で、結節性紅斑そのものではない。Churg-Strauss症候群、今の名前で好酸球性多発血管炎性肉芽腫症はどうかな。
医学生医学生
喘息が先行して好酸球が増えて、多発性単神経炎が出る血管炎ですね。皮膚は紫斑でしょうか。
ドクタードクター
そう、触知できる紫斑や皮下結節、網状皮斑がみられるけれど、結節性紅斑は特徴的所見ではない。最後のKasabach-Merritt症候群は、乳児の血管性腫瘍の中で血小板が捕捉・消費されて、著しい血小板減少と消費性凝固障害を起こす病態だ。原因腫瘍は房状血管腫やカポジ肉腫様血管内皮腫が多く、いわゆるいちご状血管腫では通常起こらないとされる。これも結節性紅斑とは関係ない。
医学生医学生
結節性紅斑を見たら皮膚だけで終わらせず、背景の病気を探しにいく必要があるんですね。
ドクタードクター
その姿勢が一番大事だ。臨床では、咽頭炎の既往、胸部X線での両側肺門リンパ節腫脹、口腔内アフタ、下痢や血便、内服薬、妊娠の有無などを確認していく。鑑別として押さえたいのが硬結性紅斑で、これは結核に関連し、ふくらはぎ側に好発して潰瘍化しやすく、病理は血管炎を伴う小葉性脂肪織炎だ。
医学生医学生
伸側か屈側か、潰瘍になるかどうか、隔壁性か小葉性か、で区別するんですね。らい反応の治療はどうするんですか。
ドクタードクター
らい反応はどちらの型も神経障害を急速に悪化させうるので、早めの治療が重要だ。2型らい反応には副腎皮質ステロイドが用いられ、わが国ではサリドマイドも承認されている。Hansen病そのものはリファンピシン、ダプソン、クロファジミンによる多剤併用療法で治療する。日本では新規患者はごく少ないけれど、海外出身の患者さんで出会う可能性はあるから、知識として持っておこう。

まとめ

結節性紅斑は下腿伸側に多発する有痛性の紅色皮下結節で、病理は隔壁性脂肪織炎、潰瘍化せず跡を残さず治るのが特徴です。皮膚の病気というより基礎疾患に対する免疫反応として現れ、溶連菌感染、結核、Hansen病、サルコイドーシス、Behçet病、炎症性腸疾患、薬剤、妊娠などが原因となります。Hansen病ではらい腫型・境界らい腫型に2型らい反応として「らい性結節性紅斑」が起こり、発熱や神経炎を伴うためステロイドなどで早期に治療します。一方、Addison病は色素沈着、Buerger病は遊走性静脈炎と指趾壊疽、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症は紫斑と多発性単神経炎、Kasabach-Merritt症候群は血小板減少と消費性凝固障害が特徴です。結節性紅斑を見たら背景疾患を探しにいくという発想は、皮膚所見から全身疾患を見抜く臨床推論の基本になります。

解答・解説

正解はaです

結節性紅斑とは

結節性紅斑は、主に下腿伸側（すねの前面）に、押すと痛む（圧痛のある）鮮紅色〜暗紅色の、わずかに盛り上がった皮下の硬結（しこり）が多発する皮疹である。病理学的には皮下脂肪組織の小葉と小葉の間にある結合組織（隔壁）に炎症が起こる「隔壁性脂肪織炎」で、原則として潰瘍化せず、数週間で色素沈着を残して治る。

結節性紅斑は「反応」として現れる

結節性紅斑は特定の病原体が皮膚に直接いるのではなく、体内の抗原に対する免疫反応（過敏反応）として出現する皮疹である。そのため、さまざまな基礎疾患に伴ったり、それに先行したりする。代表的な原因は次のとおりである。 ・感染症: 溶連菌感染（上気道炎）、結核、Hansen病、エルシニア感染症、真菌症など ・炎症性疾患: サルコイドーシス、Behçet病、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎・Crohn病） ・薬剤: 経口避妊薬、サルファ剤など ・その他: 妊娠、悪性腫瘍（白血病・リンパ腫など） 原因が特定できない特発性の例も多い。

考え方

選択肢の中で、上記の原因疾患に含まれるのはHansen病である。Hansen病では、らい腫型に近い病型の患者に「らい性結節性紅斑」と呼ばれる急性の免疫反応が起こることがよく知られている。ほかの選択肢はいずれも、結節性紅斑を特徴的な皮膚所見とする疾患ではない。

選択肢考察

  1. ○a.  Hansen病

    らい菌（Mycobacterium leprae）による慢性感染症で、主に皮膚と末梢神経が侵される。宿主の細胞性免疫の強さにより、菌の少ない類結核型（T型/TT）から菌の多いらい腫型（L型/LL）まで連続した病型をとり、その中間が境界群（B群）である。経過中に急性の炎症反応（らい反応）が起こることがあり、そのうち2型らい反応はらい腫型・境界らい腫型の患者で、大量の菌抗原に対する免疫複合体反応として生じる。これが「らい性結節性紅斑（ENL: erythema nodosum leprosum）」で、圧痛のある紅色結節が多発し、発熱・関節痛・神経炎・虹彩毛様体炎などの全身症状を伴うことがある。したがって結節性紅斑を伴う疾患として正しい。治療には副腎皮質ステロイドが用いられ、わが国ではサリドマイドも承認されている。

  2. ×b.  Addison病

    副腎皮質の広範な破壊（自己免疫性副腎炎、結核など）による慢性原発性副腎皮質機能低下症である。コルチゾール低下に伴うネガティブフィードバックの消失でACTH（副腎皮質刺激ホルモン）とその前駆体由来のメラニン細胞刺激作用が高まり、皮膚（手掌のしわ、関節部、瘢痕など）や口腔粘膜・歯肉に色素沈着をきたすのが特徴的な皮膚所見である。結節性紅斑は伴わない。

  3. ×c.  Buerger病

    閉塞性血栓血管炎（TAO: thromboangiitis obliterans）ともいい、四肢末梢の中小動静脈に分節状の炎症性閉塞をきたす疾患である。喫煙との関連が強く、若年〜中年の男性喫煙者に多い。症状は冷感・しびれ、間欠性跛行、安静時痛、指趾の潰瘍・壊疽である。皮下の静脈に沿って有痛性の発赤・硬結が場所を変えて出没する遊走性静脈炎を伴うことがあり、結節性紅斑と見間違えられることはあるが、これは表在静脈の血栓性静脈炎であり、結節性紅斑そのものではない。

  4. ×d.  Churg-Strauss症候群

    現在の名称は好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA: eosinophilic granulomatosis with polyangiitis）である。気管支喘息やアレルギー性鼻炎が先行し、末梢血好酸球増多に続いて小型血管の壊死性血管炎を生じる。抗好中球細胞質抗体のうちMPO-ANCA（P-ANCA）が約3〜4割で陽性となる。多発性単神経炎が特徴的で、皮膚症状としては触知できる紫斑、皮下結節、網状皮斑などがみられるが、結節性紅斑は本症の特徴的所見ではない。

  5. ×e.  Kasabach-Merritt症候群

    乳児期の急速に増大する血管性腫瘍の内部で血小板が捕捉・消費され、著しい血小板減少と消費性凝固障害（播種性血管内凝固〈DIC〉に類似した状態）をきたす病態である。かつては巨大血管腫によるとされたが、現在では原因腫瘍の多くがカポジ肉腫様血管内皮腫や房状血管腫であり、一般的な乳児血管腫（いちご状血管腫）では起こらないとされる。腫瘍は紫紅色に腫大・硬結化し、紫斑を伴うが、結節性紅斑は伴わない。

結節性紅斑の臨床像

・好発: 若年〜中年の女性、下腿伸側に多い ・皮疹: 圧痛・熱感を伴う紅斑性の皮下結節で、左右対称性のことが多い。潰瘍化しない ・全身症状: 発熱、倦怠感、関節痛を伴うことがある ・経過: 紅色から紫〜黄緑色へ打撲痕のように色調が変化し、瘢痕を残さず治る ・病理: 隔壁性脂肪織炎（septal panniculitis）で、血管炎は原則として伴わない

鑑別すべき皮下結節性病変

・硬結性紅斑（Bazin硬結性紅斑）: 結核に関連し、下腿屈側（ふくらはぎ）に好発、潰瘍化しやすい。病理は血管炎を伴う小葉性脂肪織炎 ・結節性多発動脈炎（皮膚型）: 皮下結節と網状皮斑、潰瘍 ・表在性血栓性静脈炎（Buerger病、Behçet病）: 静脈に沿った索状の硬結

Hansen病のらい反応

・1型らい反応（境界反応）: 境界群で細胞性免疫が急に強まることによる（遅延型過敏反応）。既存皮疹の発赤・腫脹、急性神経炎 ・2型らい反応（らい性結節性紅斑、ENL）: らい腫型・境界らい腫型で起こる免疫複合体反応。多発する有痛性紅色結節と全身症状 どちらも神経障害を急速に悪化させうるため早期治療が重要である。Hansen病自体の治療はリファンピシン・ジアフェニルスルホン（ダプソン）・クロファジミンによる多剤併用療法（MDT）である。

POINT

・結節性紅斑は下腿伸側の有痛性紅色皮下結節で、病理は隔壁性脂肪織炎。潰瘍化しない。 ・基礎疾患: 溶連菌感染、結核、Hansen病（らい性結節性紅斑）、サルコイドーシス、Behçet病、炎症性腸疾患、薬剤、妊娠など。 ・Hansen病の2型らい反応＝らい性結節性紅斑（ENL）で、らい腫型・境界らい腫型に起こる。 ・Addison病は色素沈着、Buerger病は遊走性静脈炎・指趾壊疽、EGPAは紫斑・多発性単神経炎、Kasabach-Merritt症候群は血小板減少と消費性凝固障害。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。