初めての鎮痛薬で息が吐けない―アスピリン喘息の発作で聴こえる音

所見の整理

・62歳女性。転倒による腰部打撲の痛みに対してアスピリン製剤を内服した後、徐々に息苦しさが出現し、立っていられなくなった。 ・既往歴に小児期の副鼻腔炎がある。 ・呼気の延長を認める。これは末梢気道（気管支）が狭くなり、息を吐き出すのに時間がかかっていることを示す閉塞性換気障害のサインである。 ・脈拍108/分と頻脈、SpO2 86％と著明な低酸素血症（室内気での正常はおおむね96％以上）を認める。 ・体温は正常で発熱はなく、心音異常・浮腫もないことから、肺炎や心不全（肺水腫）は考えにくい。皮膚の色調に異常がない（蕁麻疹・紅潮がない）点は、全身性のアナフィラキシーよりも気道に限局した反応を示唆する。

診断へのプロセス

解熱鎮痛薬の内服を契機に発症した呼気延長を伴う呼吸困難であり、副鼻腔炎の既往を併せると、アスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息、国際的にはAERD：aspirin-exacerbated respiratory disease、N-ERDとも呼ぶ）の発作と診断できる。アスピリン喘息はIgEを介するアレルギーではなく、COX-1（シクロオキシゲナーゼ1）阻害による薬理学的な過敏反応である。このため「それまでアスピリン製剤を服用したことがなかった」、すなわち感作歴のない初回内服でも発作が起こりうる。慢性副鼻腔炎（特に好酸球性副鼻腔炎）や鼻茸の合併が多いことも本症の特徴であり、既往歴はこの診断を支持する。

設問の考え方

本問は喘息発作で聴取される肺副雑音（ラ音）を問うている。気管支喘息発作では、気管支平滑筋の収縮・粘膜浮腫・粘液栓によって末梢気道が狭くなり、その狭い部分を空気が高速で通過する際に気道壁が振動して、呼気時に優位な連続性の高調音である笛声音（wheezes）が生じる。呼気延長とwheezesは喘息発作の聴診所見の基本的な組み合わせである。聴診所見を「連続性か断続性か」「高調か低調か」「吸気か呼気か」「どこで発生するか」の軸で整理しておくと各選択肢を判別しやすい。

肺副雑音（ラ音）の分類

・連続性ラ音 　wheezes（笛声音）：高調。末梢〜中等度の気管支の狭窄。主に呼気時。気管支喘息、COPD（慢性閉塞性肺疾患）の増悪など。 　rhonchi（いびき様音）：低調。太い気管支の分泌物や狭窄。痰の貯留、気管支炎など。咳で変化しやすい。 　stridor（吸気性喘鳴）：高調。上気道（喉頭・気管）の狭窄。主に吸気時。喉頭浮腫、急性喉頭蓋炎、クループ、異物など。 ・断続性ラ音 　fine crackles（捻髪音）：高調で細かい。吸気終末。間質性肺炎、じん肺など。 　coarse crackles（水泡音）：低調で粗い。吸気早期〜中期。肺炎、肺水腫、気管支拡張症など。 ・その他 　胸膜摩擦音：胸膜炎の初期など。

アスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息）の概要

・成人喘息の約5〜10％を占め、成人発症・女性にやや多く、小児ではまれである。 ・機序：COX-1阻害によりアラキドン酸代謝がリポキシゲナーゼ経路に傾き、気管支収縮作用をもつシステイニルロイコトリエンが過剰に産生される。また気管支拡張・抗炎症的に働くプロスタグランジンE2が減少する。IgEを介さないため、初回内服でも発症しうる。 ・原因薬：アスピリンだけでなく、COX-1阻害作用をもつNSAIDs全般（内服薬、坐薬、貼付薬、注射薬）で誘発される。坐薬や注射薬は発作が急激で重篤になりやすい。 ・合併：好酸球性副鼻腔炎・鼻茸、嗅覚障害の合併が多い。 ・症状：服用後おおむね1時間以内に喘息発作に加えて鼻閉・鼻汁、顔面紅潮などを伴うことがある。 ・比較的安全な鎮痛薬：アセトアミノフェン（1回量を少なめに）、COX-2選択的阻害薬（セレコキシブなど）。