「運動しなさい」は今じゃない―心不全治療の入り口で指導すべき生活習慣
第105回医師国家試験 H問題 第32問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，31と32の問いに答えよ。 64歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。 現病歴：半年前から立ち仕事で疲れやすくなったが，年のせいだと思い医療機関を受診していなかった。1か月前から階段を昇るときの息切れが強くなり，徐々に増悪してきた。 既往歴：50歳台のとき健康診断で肥満と高血圧とを指摘されたが，医療機関は受診していない。 生活歴：自営業。喫煙は20本/日を44年間。飲酒は日本酒換算で2合半/日を30年間。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：身長159 cm，体重78 kg，腹囲94 cm。体温36.8℃。呼吸数26/分。脈拍104/分，不整。血圧168/92 mmHg。頸静脈の怒張を認める。両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する。両側下腿の浮腫を認める。 検査所見：血液所見：赤血球406万，Hb 13.7 g/dL，Ht 41％，白血球8,700，血小板26万。血液生化学所見：血糖108 mg/dL，HbA1c 5.5％（基準4.3～5.8），総蛋白6.4 g/dL，アルブミン3.6 g/dL，尿素窒素19 mg/dL，クレアチニン1.0 mg/dL，LDLコレステロール126 mg/dL（基準65～139），HDLコレステロール38 mg/dL，トリグリセリド286 mg/dL，AST 48 IU/L，ALT 46 IU/L，LD 346 IU/L（基準176～353），ALP 358 IU/L（基準115～359），γ-GTP 76 IU/L（基準8～50），Na 136 mEq/L，K 4.1 mEq/L，Cl 101 mEq/L。CRP 0.3 mg/dL。心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比64％。
治療を開始するにあたり，行うよう指導すべき生活習慣として適切でないのはどれか。
- a.運動
- b.禁煙
- c.塩分制限
- d.エネルギー摂取制限
- e.アルコール摂取制限
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
うっ血が残る非代償性心不全の治療開始時は、うっ血の解除と心負荷の軽減を優先し、安静が原則となるため、運動を指導するのは適切ではありません。一方、禁煙、塩分制限（1日6 g未満が目安）、肥満に対するエネルギー摂取制限、節酒は、心不全の増悪因子や心血管リスクを減らすため治療開始時から指導します。運動療法は心不全が安定し、心機能や運動耐容能を評価した後に監視下の心臓リハビリテーションとして導入され、運動耐容能やQOLの改善に役立つとされています。多量飲酒は高血圧、心房細動、アルコール性心筋症を通じて心不全に関わり、退院後は毎日の体重測定でうっ血の悪化を早期に捉えることも重要です。同じ生活指導でも「いつ行うか」で適否が変わるという視点は、病期に応じた治療計画を立てるうえでの基本になります。
解答・解説
正解はaです
症例の整理
64歳男性で、1か月前から増悪する労作時息切れがあり、頸静脈怒張、両側下肺野のcoarse crackles（水泡音）、両側下腿浮腫、心胸郭比64％の心拡大を認める。頻脈を伴う心房細動（脈拍104/分）もあり、肺うっ血と体静脈うっ血がともに存在する両心不全の状態である。安静時にも呼吸数26/分と頻呼吸がみられ、心不全は代償されていない（うっ血が残っている）と考えるべきである。 基礎には、50歳台から放置された高血圧（168/92 mmHg）があり、高血圧性心疾患による心不全が最も考えやすい。さらに、肥満（BMI約30.9 kg/m²）、腹囲94 cm、脂質異常（HDLコレステロール38 mg/dL、トリグリセリド286 mg/dL）からメタボリックシンドロームに該当する。重喫煙（Brinkman指数880）、多量飲酒（日本酒2合半/日×30年、γ-GTP 76 IU/L）という是正すべき生活習慣も抱えている。
設問の考え方
問われているのは「治療を開始するにあたり」指導する生活習慣のうち、適切でないものである。心不全の治療開始時は、うっ血を取り除き心臓への負担を減らすことが優先であり、安静が基本となる。一方で、心不全の悪化因子や心血管リスクを減らす生活習慣の改善（禁煙、減塩、減量、節酒）は、治療開始時から並行して指導すべきである。運動療法（心臓リハビリテーション）は心不全が安定した後には有益だが、うっ血が残り心機能評価も済んでいない現時点で指導するのは不適切であり、これが正解となる。
選択肢考察
- ○a. 運動
現時点で指導すべきでない生活習慣である。本例は頸静脈怒張・肺うっ血・下腿浮腫・頻呼吸を伴う非代償性の心不全で、しかも心拍数のコントロールされていない心房細動がある。この段階で運動を行えば、心拍数と心筋酸素需要が増え、心拍出量の要求が高まることで心不全がさらに悪化するおそれがある。まだ心エコー検査などによる心機能評価も行われておらず、運動の安全性を判断する材料もない。治療開始時は安静と利尿薬などによるうっ血の解除を優先する。なお、症状が安定した慢性心不全では、心肺運動負荷試験などで運動耐容能を評価したうえでの監視下運動療法（心臓リハビリテーション）が運動耐容能やQOL（生活の質）の改善に有用とされ、ガイドラインでも推奨されている。運動が永久に禁止されるわけではなく、導入の時期が問題となる点に注意する。
- ×b. 禁煙
指導すべき生活習慣である。喫煙は血管内皮障害を起こして動脈硬化を促進し、虚血性心疾患の重要な危険因子である。ニコチンによる交感神経刺激は心拍数や血圧を上げ、一酸化炭素は血液の酸素運搬能を低下させるため、心不全の心臓への負担を増やす。また本例はBrinkman指数880と重喫煙者であり、COPD（慢性閉塞性肺疾患）の進行を防いで呼吸機能を保つためにも禁煙は欠かせない。
- ×c. 塩分制限
指導すべき生活習慣である。ナトリウムの過剰摂取は体液量を増やし、うっ血（肺うっ血・浮腫）を悪化させる。心不全の増悪入院のよくある誘因の一つが塩分・水分の過剰摂取である。また減塩は高血圧の管理にも直接つながる。高血圧治療ガイドラインでは食塩摂取量を1日6 g未満にすることが推奨されており、心不全患者でも同程度の減塩が目安とされる。
- ×d. エネルギー摂取制限
指導すべき生活習慣である。本例はBMI約30.9 kg/m²の肥満で、腹囲94 cmの内臓脂肪型肥満を背景にメタボリックシンドロームに該当する。エネルギー摂取を制限して減量することで、血圧の低下、トリグリセリドの低下とHDLコレステロールの上昇、耐糖能悪化の予防が期待でき、心臓への負担軽減や心血管リスクの低減につながる。運動を指導できない現時点では、食事による減量が特に重要となる。
- ×e. アルコール摂取制限
指導すべき生活習慣である。日本酒2合半/日は純アルコール約55 g/日に相当し、生活習慣病のリスクを高める飲酒量（男性で純アルコール40 g/日以上）を超えている。γ-GTP上昇から肝への影響もうかがえる。多量飲酒は血圧上昇、トリグリセリド上昇、肥満の要因となるほか、心房細動の誘因となり、長期の多量飲酒はアルコール性心筋症を起こして心不全の原因にもなり得る。したがって節酒（場合によっては禁酒）を指導する。
心不全の非薬物療法・生活指導
・塩分制限: 1日6 g未満程度を目安とする。重症例では、より厳格な制限を検討する。 ・水分管理: 重症心不全や低ナトリウム血症を伴う場合に水分制限を行う。 ・体重管理: 毎日体重を測定し、短期間の急な増加（数日で2 kg程度）はうっ血増悪の徴候として早めに受診させる。 ・禁煙: 必須である。受動喫煙も避ける。 ・節酒: アルコール性心筋症が疑われる場合は禁酒とする。 ・服薬の継続と感染予防（インフルエンザ・肺炎球菌ワクチン）も増悪予防に重要である。
心不全と運動療法
急性期や非代償性心不全（うっ血が残る状態、安静時にも症状がある状態）では安静を保ち、うっ血の改善を優先する。病態が安定した慢性心不全では、運動耐容能の評価後に行う監視下の運動療法（心臓リハビリテーション）が、運動耐容能・QOLの改善や再入院の減少に寄与する。かつては心不全患者には一律に安静が勧められたが、現在は安定期の運動療法は推奨される治療の一つとなっている。
本例の生活習慣上の問題点
肥満（BMI約30.9）、未治療高血圧、脂質異常、メタボリックシンドローム、重喫煙（Brinkman指数880）、多量飲酒（純アルコール約55 g/日）。これらの生活習慣病を長年放置した結果、心不全を発症したと考えられる経過である。
純アルコール量の目安
日本酒1合（180 mL、アルコール度数約15％）には純アルコール約20〜22 gが含まれる。
POINT
・うっ血が残る非代償性心不全の治療開始時は安静が原則であり、運動の指導は不適切である。 ・運動療法（心臓リハビリテーション）は、心不全が安定し心機能・運動耐容能を評価した後に導入する。 ・禁煙、塩分制限（1日6 g未満目安）、減量のためのエネルギー制限、節酒は治療開始時から指導する。 ・多量飲酒は高血圧、心房細動、アルコール性心筋症を通じて心不全に関与する。