ボールが目に当たったら―「吹き抜ける」眼窩底と上を向けない眼

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  眼窩吹き抜け骨折

   ボールや拳などが眼部に当たって眼窩内圧が急に上がると、眼窩の縁（眼窩縁）は折れずに、薄い眼窩壁だけが外に向かって「吹き抜ける」ように骨折する。最も多いのは眼窩下壁（眼窩底、上顎洞の天井）で、次いで内側壁（篩骨の紙様板、篩骨洞側）である。下壁骨折では下直筋や周囲の組織が上顎洞側に嵌頓して上方視が制限され、上方視時の複視が典型的となる。内側壁骨折では内直筋が障害され、外転・内転の制限による水平方向の複視を生じうる。その他、眼球陥凹、眼窩下神経障害による頬部から上口唇の知覚低下、鼻をかんだ後の眼瞼腫脹（眼窩気腫）などを伴う。小児では骨がしなやかなため、骨片が元に戻って筋を強く挟み込む「閉鎖型（trapdoor型）」骨折となりやすく、外見上の腫れが軽くても眼球運動障害が高度で、嵌頓筋の刺激により悪心・嘔吐や徐脈（眼心臓反射）をきたすことがあり、早期の手術を要する。

2. ×b.  視神経管骨折

   視神経管は視神経と眼動脈が通る骨の管で、眉毛の外側あたりへの打撲などで間接的な外力が伝わって損傷する。障害されるのは視神経であり、受傷側の視力低下・視野障害、相対的瞳孔求心路障害（RAPD、患側眼への光刺激で両眼の縮瞳が弱い所見）がみられる。外眼筋や眼球運動神経は障害されないため、眼球運動は保たれ複視は生じない。治療として副腎皮質ステロイド薬の大量投与や視神経管開放術が検討されるが、有効性は確立していない。

3. ×c.  下顎骨骨折

   下顎骨は顔面骨折の中でも頻度の高い部位で、関節突起、下顎角、正中部（オトガイ部）などに骨折が生じる。症状は咬合不全（かみ合わせのずれ）、開口障害、骨折部の疼痛・腫脹、下歯槽神経障害による下口唇・オトガイ部の知覚低下などである。眼窩とは離れており、眼球運動障害や複視はきたさない。

4. ×d.  鼻骨骨折

   鼻骨は顔面で最も突出しており、顔面骨折の中で最も頻度が高い。症状は外鼻の変形（斜鼻・鞍鼻）、鼻出血、鼻閉、腫脹などである。鼻中隔血腫を合併した場合は、鼻中隔軟骨の壊死や鞍鼻を防ぐため速やかな切開排膿が必要となる。眼窩の壁や外眼筋には影響しないため、単独の鼻骨骨折で複視は起こらない（篩骨まで及ぶ鼻篩骨骨折は別である）。

5. ×e.  頬骨骨折

   頬骨骨折では頬部の平坦化（顔面の変形）、眼窩下神経障害による頬部・上口唇の知覚低下、頬骨弓の陥没が下顎の筋突起の動きを妨げることによる開口障害などがみられる。頬骨は眼窩外側壁と眼窩底の一部を構成するため、骨片の偏位が大きい場合や眼窩底骨折を伴う場合には複視や眼球陥凹を生じることもある。しかし、それは眼窩壁の骨折を合併した結果であり、複視を主徴とする骨折の代表は眼窩吹き抜け骨折である。本問では最も適切な選択肢としてaを選ぶ。