「どこにあるか」は決め手にならない―早期胃癌の内視鏡治療を決める本当の条件

【テーマ】早期胃癌に対する内視鏡治療（EMR・ESD）の適応を決める因子を問う問題である。

内視鏡治療の大原則

内視鏡的切除は胃を温存できる低侵襲な治療だが、切除範囲は病変部のみであり、所属リンパ節は郭清できない。したがって「リンパ節転移の可能性が極めて低く（1%未満と推定され）、かつ腫瘍が一括切除できる大きさと部位にある」病変だけが対象となる。

リンパ節転移のリスクを予測する因子

多数の外科切除例の病理学的解析から、早期胃癌のリンパ節転移リスクは主に次の因子で規定されることがわかっている。 ・深達度：粘膜内（T1a、M）にとどまるか、粘膜下層（T1b、SM）まで及ぶか ・組織型：分化型（乳頭腺癌、高・中分化管状腺癌）か未分化型（低分化腺癌、印環細胞癌など）か ・潰瘍（瘢痕）所見の有無：UL0（なし）かUL1（あり）か ・腫瘍径（大きさ） ・脈管侵襲（リンパ管・静脈への侵襲）の有無（切除後の病理で評価） 胃癌治療ガイドラインはこれらの組み合わせで適応病変を定めている。

解き方

選択肢のうち深達度・組織型・潰瘍形成はいずれもリンパ節転移リスクを左右する因子であり、リンパ節転移の有無そのものは適応の前提条件である。これに対し、病変が胃のどこにあるか（部位）は、手技の難易度や術後狭窄の起こりやすさには関係するものの、リンパ節転移リスクを規定する因子ではなく、適応の基準には含まれない。よって適応決定に影響しないのは部位である。

胃癌治療ガイドライン（第6版）における内視鏡的切除の適応

前提：リンパ節転移の可能性が極めて低く、腫瘍が一括切除できる大きさと部位にあること。 ・EMR・ESDの絶対適応病変：2cm以下の肉眼的粘膜内癌（cT1a）で、分化型癌、UL0（潰瘍所見なし）。 ・ESDの絶対適応病変： 　①2cmを超えるUL0の分化型cT1a癌（大きさの上限なし） 　②3cm以下のUL1の分化型cT1a癌 　③2cm以下のUL0の未分化型cT1a癌 ・適応拡大病変：初回の内視鏡切除で局所の遺残のみが問題となった（eCuraC-1）後の局所再発病変で、分化型・cT1aなどの条件を満たすもの。 ※EMR（内視鏡的粘膜切除術）はスネアで病変を絞扼して切除する方法で、一括切除できる大きさに限界がある。ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）は専用ナイフで粘膜下層を剥離するため、大きな病変や潰瘍瘢痕を伴う病変でも一括切除が可能である。

切除後の根治性評価（内視鏡的根治度 eCura）

・eCuraA：一括切除、断端陰性、脈管侵襲陰性で、上記適応条件の範囲内（または分化型・SM1・3cm以下）の病変。経過観察でよい。 ・eCuraB：一括切除、断端陰性、脈管侵襲陰性の未分化型等で一定の条件を満たすもの。経過観察に加えてCTなどで転移の検索を行う。 ・eCuraC-1：分化型で他の条件は満たすが、分割切除や水平断端陽性のみが問題となるもの。再ESDや経過観察などを検討する。 ・eCuraC-2：上記以外（脈管侵襲陽性、SM2以深、垂直断端陽性など）。原則としてリンパ節郭清を伴う追加外科切除を行う。

部位が問題となる場面

噴門部・幽門部の広範囲切除後の狭窄、胃体上部の手技的難易度などは、適応の可否ではなく、治療手技の選択や合併症対策の問題として扱われる。