CO2が溜まるのは「換気が足りない」とき―肺塞栓症だけが仲間外れの理由

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  肺塞栓症

   肺動脈が血栓などの塞栓子で閉塞し、閉塞部の肺胞は換気されても血流がない状態（死腔、換気血流比の上昇）となる。一方で血流は残った肺動脈に集中し、換気に比べて血流が過剰な領域（換気血流比の低下）が生じるため、低酸素血症をきたす。しかし低酸素や肺内受容器の刺激、不安・胸痛によって呼吸数と換気量が増える（過換気）ため、CO2は十分に排出され、PaCO2はむしろ低下する。典型的な血液ガス所見は「PaO2低下・PaCO2低下・A-aDO2（肺胞気-動脈血酸素分圧較差）開大・呼吸性アルカローシス」である。極めて広範な塞栓で死腔が著しく増えた場合やショック・心停止に至った場合を除けば、CO2蓄積は起こさない。したがってこれが本問の正解である。

2. ×b.  横隔膜麻痺

   横隔膜は安静時の吸気の大部分を担う最も重要な吸気筋であり、横隔神経（C3〜C5）に支配される。両側の横隔膜麻痺では吸気が著しく障害されて肺胞低換気となり、CO2が蓄積する。特に臥位では腹部内臓が横隔膜を胸腔側へ押し上げるため換気がさらに低下し、起座呼吸や睡眠時の低換気が目立つ。吸気時に腹壁が内側に陥凹する奇異性腹式呼吸も特徴的な所見である。

3. ×c.  急性睡眠薬中毒

   ベンゾジアゼピン系やバルビツール酸系などの睡眠薬を大量に服用すると、延髄の呼吸中枢が抑制されて呼吸数・一回換気量が減少し、中枢性の肺胞低換気をきたす。さらに意識障害に伴う舌根沈下による上気道閉塞や嘔吐物の誤嚥も換気を悪化させる。その結果CO2が蓄積し、高度になるとCO2ナルコーシス（高CO2血症による意識障害）を生じる。アルコールや他の中枢抑制薬との併用で呼吸抑制は増強する。

4. ×d.  慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉の急性増悪

   COPDは気道の閉塞と肺胞壁の破壊（肺気腫）により、呼気の気流制限をきたす疾患である。進行例では換気血流比不均等と死腔換気の増加によって有効な肺胞換気が減り、慢性的にPaCO2が上昇しているⅡ型呼吸不全の患者も多い。気道感染などを契機に急性増悪すると、気道抵抗の増大・肺の過膨張（エアトラッピング）・呼吸筋疲労が重なって浅く速い呼吸となり、死腔換気の割合がさらに増えて肺胞換気量が低下するため、CO2が蓄積して呼吸性アシドーシスを示す。高濃度酸素を不用意に投与するとCO2ナルコーシスを誘発しうる点にも注意が必要である。

5. ×e.  重症筋無力症クリーゼ

   重症筋無力症は神経筋接合部のアセチルコリン受容体（または MuSK など）に対する自己抗体により、筋の易疲労性と筋力低下をきたす自己免疫疾患である。感染、手術、ストレス、増悪を招く薬剤（アミノグリコシド系抗菌薬など）を契機に、呼吸筋や球筋（嚥下・構音に関わる筋）の筋力低下が急速に進んで呼吸不全に陥った状態をクリーゼと呼ぶ。呼吸筋の筋力低下により肺胞低換気となり、CO2が蓄積する。気管挿管・人工呼吸管理を要することが多い。