増える？減る？変わらない？―血小板数を「仕組み」で仕分ける

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  肝硬変

   誤り。肝硬変では門脈圧亢進により脾臓が腫大し（うっ血性脾腫）、脾臓に血球が過剰に貯留・破壊される脾機能亢進症をきたす。その結果、血小板を中心に汎血球減少がみられる。加えて、肝臓でつくられる血小板産生刺激因子トロンボポエチンの産生も低下するため、血小板減少はさらに助長される。血小板数の低下は肝線維化の進行度を推定する指標としても用いられる。

2. ×b.  血友病

   誤り。血友病はX連鎖潜性（劣性）遺伝の先天性凝固因子欠乏症で、血友病Aは第Ⅷ因子、血友病Bは第Ⅸ因子が欠乏する。障害されるのは二次止血（凝固系）であり、血小板数は正常である。検査では内因系を反映する活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）が延長するが、外因系を反映するプロトロンビン時間（PT）と、一次止血を反映する出血時間は正常である。臨床的には関節内出血や筋肉内出血などの深部出血が特徴である。

3. ○c.  真性多血症

   正しい。真性多血症は骨髄増殖性腫瘍の一つで、患者の大部分（約95%以上）にJAK2遺伝子変異（主にV617F）がみられる。JAK2はエリスロポエチンやトロンボポエチンなどのサイトカイン受容体からのシグナルを伝える酵素であり、変異により恒常的に活性化されるため、造血幹細胞レベルで赤血球系だけでなく巨核球系・顆粒球系も増殖する。そのため赤血球増加が主体であるが、血小板数や白血球数もしばしば増加する（汎血球増加）。血栓症が主要な合併症である。

4. ×d.  多発性骨髄腫

   誤り。多発性骨髄腫は形質細胞の腫瘍性増殖で、骨髄が腫瘍細胞に置き換えられることにより正常造血が抑制される。最も多いのは正球性貧血であり、病期が進むと血小板減少や白血球減少も加わる。血小板が増加する疾患ではない。なお、M蛋白（単クローン性免疫グロブリン）が血小板機能を妨げて出血傾向をきたすことがある。

5. ×e.  Glanzmann病

   誤り。Glanzmann病（血小板無力症）は常染色体潜性（劣性）遺伝の先天性血小板機能異常症で、フィブリノゲンの受容体である血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa（インテグリンαⅡbβ3）が欠損または機能低下している。血小板どうしがフィブリノゲンを介して結合できず凝集が起こらないため、出血時間が延長する。一方、血小板数と形態は正常で、PT・APTTも正常である。凝集能検査ではADP・コラーゲンなどによる凝集が欠如するが、リストセチン凝集は保たれる点がBernard-Soulier症候群（GPⅠb欠損、巨大血小板と血小板減少を伴う）との鑑別点となる。

6. ×f.  巨赤芽球性貧血

   誤り。巨赤芽球性貧血はビタミンB12や葉酸の欠乏によりDNA合成が障害される疾患である。細胞質の成熟に比べて核の成熟が遅れ、造血細胞が骨髄内で壊れてしまう無効造血が起こる。赤血球系だけでなく白血球系・巨核球系も障害されるため、大球性貧血に加えて汎血球減少をきたす。好中球の過分葉、LD（乳酸脱水素酵素）や間接ビリルビンの上昇も特徴である。

7. ×g.  急性骨髄性白血病

   誤り。急性骨髄性白血病では分化能を失った白血病細胞（芽球）が骨髄で増殖し、正常な造血が抑え込まれる。その結果、貧血・血小板減少・正常好中球の減少が起こり、出血傾向、感染症、貧血症状がみられる。特に急性前骨髄球性白血病（APL）ではDICを合併し、血小板減少と出血傾向が顕著になる。

8. ×h.  播種性血管内凝固〈DIC〉

   誤り。DICは敗血症、悪性腫瘍、産科疾患などの基礎疾患により全身の細小血管で凝固が過剰に活性化され、微小血栓が多発する病態である。血栓形成に血小板と凝固因子が使われるため、消費性に血小板数が減少し、フィブリノゲンも低下してPTが延長する。同時に線溶も亢進するため、FDP（フィブリン/フィブリノゲン分解産物）やDダイマーが上昇する。凝固活性化の指標としてトロンビン・アンチトロンビン複合体（TAT）の上昇も重要である。

9. ×i.  溶血性尿毒症症候群〈HUS〉

   誤り。HUSは微小血管障害性溶血性貧血（破砕赤血球を伴う）、血小板減少、急性腎障害を3主徴とする血栓性微小血管症（TMA）である。典型例は腸管出血性大腸菌（O157など）が産生する志賀毒素（ベロ毒素）によって腎臓などの血管内皮細胞が傷害され、そこに血小板血栓が形成されることで発症する。血栓形成に血小板が消費されるため血小板数は減少する。DICと異なり、凝固系の検査（PT、APTT、フィブリノゲン）は原則として大きな異常を示さない。