ボイラー保守35年の胸に残る影―石綿ばく露が予告する肺癌と胸膜中皮腫

所見の整理

・65歳男性。半年前から労作時の息切れがある。 ・3年前の健康診断で胸部エックス線の異常陰影を指摘されたが放置していた。 ・喫煙は30本/日×40年（ブリンクマン指数1,200）と重喫煙者である。 ・20〜55歳の35年間、工場でボイラーの点検保守に従事していた。ボイラーや配管には保温・断熱材として石綿（アスベスト）が大量に使われてきたため、その点検・補修作業は代表的な石綿ばく露職種である。ばく露開始から現在まで約45年が経過している。 ・身体所見に明らかな異常はない。 ・肺機能：％VC（予測値に対する肺活量の割合）78％と80％をわずかに下回り、軽度の拘束性換気障害を示す。FEV1.0％（1秒率）は75％で70％以上に保たれ、閉塞性障害はない。

胸部エックス線写真の読影

両側の胸壁に沿って胸膜の肥厚像がみられ、とくに中下肺野で目立つ。両下肺野には網状の間質性陰影があり、心陰影の左縁は不明瞭化している（shaggy heart：心陰影の辺縁が毛羽立ったように見える所見）。上肺野優位の粒状影や肺門リンパ節の卵殻状石灰化はない。

診断へのプロセス

職業歴（ボイラー保守＝石綿ばく露）、長い潜伏期間、下肺野優位の線維化と胸膜肥厚、軽度の拘束性障害という組み合わせから、石綿ばく露による胸膜病変（胸膜肥厚・胸膜プラーク）と石綿肺を考える。石綿肺はじん肺の一種で、吸入された石綿線維が肺の下葉・胸膜直下に沈着して間質の線維化を起こすため、他のじん肺と異なり下肺野優位となるのが特徴である。

設問の考え方

問われているのは「この病態の原因」、すなわち石綿ばく露に関連して今後注意すべき疾患である。石綿は国際がん研究機関（IARC）がグループ1（ヒトに対する発がん性あり）に分類する物質で、関連する悪性腫瘍の代表が肺癌と悪性中皮腫（胸膜・腹膜など）である。本例は重喫煙者でもあり、喫煙と石綿ばく露は肺癌の発生に対して相乗的に作用するため、肺癌のリスクは特に高い。したがって肺癌と胸膜中皮腫の2つを選ぶ。

石綿（アスベスト）とは

天然の繊維状けい酸塩鉱物の総称で、耐熱性・断熱性・耐薬品性に優れるため、建材（吹き付け材、スレート）、ボイラーや配管の保温材、ブレーキライニング、造船などに広く用いられてきた。わが国では2006年に製造・使用等が原則禁止され、2012年に全面禁止となったが、過去のばく露による疾患は長い潜伏期間を経て現在も発生しており、既存建築物の解体作業などでのばく露も問題となっている。クロシドライト（青石綿）やアモサイト（茶石綿）などの角閃石系は、クリソタイル（白石綿）より中皮腫を起こす力が強いとされる。

石綿ばく露による主な疾患

1. 胸膜プラーク（胸膜肥厚斑）：壁側胸膜に生じる限局性の線維性肥厚で、しばしば石灰化する。横隔膜面や側胸壁に好発する。それ自体は通常無症状だが、石綿ばく露の重要な指標（マーカー）である。 2. びまん性胸膜肥厚：臓側胸膜を含む広範な肥厚で、高度になると拘束性換気障害と呼吸困難をきたす。 3. 良性石綿胸水：石綿ばく露による非悪性の胸水。中皮腫や結核などを除外して診断する。 4. 円形無気肺：肥厚した胸膜に肺が巻き込まれてできる腫瘤状の無気肺で、肺癌との鑑別が問題となる。 5. 石綿肺：比較的高濃度の石綿を長期に吸入した場合に生じる肺の線維化で、下肺野・胸膜直下優位に網状影や蜂巣肺を呈し、拘束性障害・拡散障害を起こす。聴診で捻髪音（fine crackles）を聴取することがある。 6. 肺癌：喫煙との相乗効果が大きい。 7. 悪性中皮腫：胸膜に最も多く、腹膜・心膜・精巣鞘膜にも発生する。

じん肺の比較

・珪肺：遊離珪酸。上肺野優位の粒状影、肺門リンパ節の卵殻状石灰化、結核の合併。 ・石綿肺：石綿。下肺野優位の線維化、胸膜プラーク、肺癌・中皮腫の合併。 ・炭鉱夫肺：石炭粉じん。上肺野優位の粒状影。関節リウマチを合併した場合にCaplan症候群として多発結節影を呈する。

補足

かつて「限局性（良性）中皮腫」と呼ばれた胸膜の限局性腫瘤は、現在は孤立性線維性腫瘍（solitary fibrous tumor）として中皮腫とは別の腫瘍に分類され、石綿との関連もない。

社会的側面

石綿ばく露作業に従事した労働者の肺癌・中皮腫などは労災補償の対象となり、職業ばく露以外（家族の作業衣を介したばく露、工場周辺住民など）の中皮腫などは石綿健康被害救済法による救済の対象となる。このため職業歴の詳細な聴取が重要である。