林間学校から帰った先生の熱―黒いかさぶたが指し示す病原体
第105回医師国家試験 D問題 第47問
国試問題にチャレンジ
40歳の男性。小学校教諭。5日間続く発熱と全身倦怠感とを主訴に来院した。2週前に林間学校から帰ってきた。林間学校では野外活動を引率した。帰宅して9日後から発熱と倦怠感とを訴え，自宅近くの診療所でセフェム系抗菌薬の投与を受けていたが，症状が改善しないため紹介されて受診した。意識は清明。体温38.5℃。脈拍92/分，整。呼吸数24/分。血圧122/76 mmHg。右前腕に皮疹を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，右肋骨弓下に肝を4 cm触知する。脾を触知しない。血液所見：赤血球396万，Hb 12.0 g/dL，Ht 38％，網赤血球1.2％，白血球7,800（桿状核好中球12％，分葉核好中球51％，好酸球2％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球28％），血小板8.1万。血液生化学所見：尿素窒素18 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 364 IU/L，ALT 451 IU/L，LD 736 IU/L（基準176～353）。CRP 8.3 mg/dL。皮疹の写真を別に示す。 病原体として考えられるのはどれか。
- a.真菌
- b.原虫
- c.ウイルス
- d.リケッチア
- e.マイコプラズマ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
野外活動後1〜2週間で発症した発熱に、黒色痂皮を伴う刺し口、血小板減少、肝逸脱酵素上昇、β-ラクタム系抗菌薬の無効が重なれば、ダニ媒介性のリケッチア感染症を考えます。代表がツツガムシの幼虫が媒介するつつが虫病（Orientia tsutsugamushi）で、マダニが媒介する日本紅斑熱（Rickettsia japonica）とともに、病原体は偏性細胞内寄生性の小型グラム陰性菌であるリケッチアに分類されます。鑑別となるSFTSは白血球減少が目立ち明瞭な刺し口を欠くこと、マイコプラズマは主に気道感染を起こすことが区別の手がかりです。治療はテトラサイクリン系が第一選択で、遅れるとDICや多臓器不全に至りうるため、疑った時点で早期に開始し、4類感染症として直ちに届け出ます。野外曝露歴の聴取と全身の刺し口の確認は、見逃すと致命的になりうる疾患を拾い上げるための基本です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・林間学校で野外活動を引率し、帰宅9日後に発熱と倦怠感が出現：野外（山林・草むら）での曝露後、1〜2週間の潜伏期を経て発症した急性発熱性疾患である。 ・セフェム系抗菌薬が無効：β-ラクタム系抗菌薬が効かない病原体（細胞壁をもたない、あるいは細胞内寄生菌）を考える手がかりになる。 ・右前腕の皮疹（写真）：中心に黒色の痂皮（かさぶた）を伴い、周囲に発赤をもつ病変であり、ダニなどに刺された跡である「刺し口」と判断できる。 ・肝腫大（右肋骨弓下4 cm）。 ・血液検査：白血球数は正常範囲（7,800）で桿状核好中球がやや多い、血小板減少（8.1万）、軽度の貧血、AST・ALT・LDの上昇（肝機能障害）、CRP上昇。
診断へのプロセス
野外活動歴、1〜2週間の潜伏期、特徴的な刺し口、β-ラクタム系抗菌薬への不応、血小板減少と肝障害という組み合わせは、ダニ媒介性のリケッチア感染症に典型的である。潜伏期が約9日と比較的長いこと、黒色痂皮を伴うはっきりした刺し口があることから、ツツガムシの幼虫に刺されて起こるつつが虫病が最も考えられる。同じく野外でマダニに刺されて起こる日本紅斑熱も臨床像がよく似ており鑑別に挙がるが、どちらも病原体はリケッチア（広義）である。 なお、国内のダニ媒介性疾患としては重症熱性血小板減少症候群（SFTS、ウイルス感染症）も血小板減少と肝障害をきたすが、白血球減少が目立ち、刺し口は通常はっきりしない点で本例とは異なる。
設問の考え方
本問は疾患名ではなく病原体の分類を問うている。つつが虫病の病原体Orientia tsutsugamushi、日本紅斑熱の病原体Rickettsia japonicaは、いずれも偏性細胞内寄生性の小型細菌であるリケッチアに分類される。
選択肢考察
- ×a. 真菌
真菌感染症は、免疫不全患者の日和見感染（カンジダ、アスペルギルスなど）や皮膚の表在性感染（白癬など）が中心である。健常成人が野外活動の後に、刺し口と血小板減少・肝障害を伴う急性熱性疾患を起こす経過は真菌感染症では説明できない。
- ×b. 原虫
ダニが媒介する原虫症としてバベシア症があるが、国内発症はきわめてまれであり、主な所見は赤血球内寄生による溶血性貧血で、刺し口の黒色痂皮はみられない。マラリアも原虫症だが蚊が媒介し、国内の林間学校での感染は考えにくい。本例の網赤血球は1.2%で総ビリルビンも正常であり、溶血を示す所見もない。
- ×c. ウイルス
ウイルス感染症でも発熱・肝障害・血小板減少は起こりうる。とくにマダニが媒介するSFTSは鑑別に挙がるが、SFTSでは白血球減少が特徴的で、黒色痂皮を伴う明瞭な刺し口は通常みられない。本例は白血球数が正常で桿状核好中球が増えており、特徴的な刺し口があることから、ウイルスよりリケッチア感染症を考える。
- ○d. リケッチア
野外活動歴、約9日の潜伏期、黒色痂皮を伴う刺し口、セフェム系抗菌薬が無効、肝腫大、血小板減少、肝逸脱酵素上昇はつつが虫病に合致する。病原体Orientia tsutsugamushiはリケッチア（偏性細胞内寄生性の小型グラム陰性菌）であり、宿主細胞内で増殖するためβ-ラクタム系抗菌薬は効かない。治療には細胞内に移行しやすいテトラサイクリン系抗菌薬（ドキシサイクリン、ミノサイクリン）を用いる。鑑別となる日本紅斑熱の病原体Rickettsia japonicaもリケッチアである。
- ×e. マイコプラズマ
マイコプラズマは細胞壁をもたないためβ-ラクタム系抗菌薬が無効である点は本例と共通するが、飛沫感染で主に気道感染症（非定型肺炎など）を起こす病原体である。本例は呼吸音に異常がなく、野外での虫刺されによる刺し口がみられることから、マイコプラズマ感染症は考えにくい。
つつが虫病
・病原体：Orientia tsutsugamushi（リケッチア目の偏性細胞内寄生菌。かつてはRickettsia属に分類されていた）。 ・感染経路：病原体を保有するツツガムシ（小型のダニ）の幼虫に刺されて感染する。ヒトからヒトへは感染しない。 ・好発時期：媒介するツツガムシの種類により、春〜初夏と秋〜初冬に多い。地域差がある。 ・潜伏期：おおむね5〜14日。 ・症状：発熱、刺し口（黒色痂皮を伴う潰瘍と周囲の紅斑）、発熱数日後に体幹を中心に出る発疹、所属リンパ節や全身のリンパ節腫脹、頭痛、倦怠感。これらがそろうことが多い。 ・検査：血小板減少、AST・ALT・LDの上昇、CRP上昇。診断は血清抗体検査（ペア血清での抗体価上昇）や、刺し口の痂皮・血液からのPCR法による遺伝子検出で行う。 ・治療：テトラサイクリン系抗菌薬（ドキシサイクリン、ミノサイクリン）が第一選択。β-ラクタム系抗菌薬は無効。治療が遅れると播種性血管内凝固（DIC）や多臓器不全で死亡することがあるため、疑った時点で早期に治療を開始する。 ・届出：感染症法の4類感染症であり、診断した医師は直ちに保健所へ届け出る。
日本紅斑熱との比較
・病原体：Rickettsia japonica。マダニが媒介する。 ・潜伏期：2〜8日程度で、つつが虫病よりやや短い。 ・刺し口はつつが虫病より小さく、見つからないこともある。発疹は四肢末端（手掌を含む）にも目立つ傾向がある。リンパ節腫脹はつつが虫病ほど目立たない。 ・治療はテトラサイクリン系が第一選択で、重症例ではニューキノロン系の併用が行われることがある。 ・4類感染症。西日本に多い。
リケッチアの特徴
・偏性細胞内寄生性の小型グラム陰性桿菌で、節足動物（ダニ、シラミ、ノミなど）が媒介する。 ・細胞内で増殖するため、細胞内への移行が悪いβ-ラクタム系抗菌薬は効かない。 ・代表的な疾患：つつが虫病、日本紅斑熱、発疹チフス（シラミ媒介）、ロッキー山紅斑熱など。
POINT
・野外活動歴＋発熱＋刺し口（黒色痂皮）＋発疹 → ダニ媒介性リケッチア感染症（つつが虫病、日本紅斑熱）を考える。 ・つつが虫病の病原体はOrientia tsutsugamushi（リケッチア）で、ツツガムシの幼虫が媒介する。潜伏期は5〜14日程度。 ・血小板減少と肝逸脱酵素（AST・ALT・LD）の上昇を伴いやすい。 ・β-ラクタム系（ペニシリン系・セフェム系）は無効で、テトラサイクリン系が第一選択。 ・つつが虫病・日本紅斑熱はいずれも4類感染症で、診断後直ちに届出が必要。