血小板3,000なのに巨核球は多い―「作れない」か「壊される」かでITPを見抜く

所見の整理

・40歳女性。10日前から月経出血が止まらず量も多い（過多月経）。数日前から労作時の動悸・息切れ。 ・皮膚蒼白、前胸部と下腿に点状出血。肝脾腫なし、リンパ節腫大の記載なし、発熱や神経症状の記載なし。 ・赤血球250万/μL、Hb 7.5 g/dL、Ht 24％：MCV（平均赤血球容積）＝Ht÷RBC×10＝24÷250×1000＝96 fL、MCH（平均赤血球ヘモグロビン量）＝7.5÷250×1000＝30 pgで、正球性正色素性貧血である。 ・網赤血球3％（絶対数で約7.5万/μL）とやや増加しており、骨髄の赤血球産生は保たれ、出血に反応している。 ・白血球8,800/μL、芽球なし。骨髄球1％のわずかな左方移動は出血に対する骨髄の反応性変化の範囲である。 ・血小板3,000/μLと著明な減少。

病態の読み取り

血液3系統のうち、明らかに異常なのは血小板のみである（孤立性血小板減少）。貧血は、血小板著減による止血不全で過多月経が続いたことによる出血性貧血と解釈できる。出血から日が浅いため鉄欠乏による小球性変化はまだ目立たず、正球性で網赤血球が増えている点も急性～亜急性の失血に合致する。白血球数・分画は正常範囲で、芽球も出ていない。

骨髄所見

骨髄血塗抹標本では、弱拡大（A）で巨核球が多数みられ、強拡大（B）では巨核球の周囲に血小板の付着（血小板産生像）が乏しい。骨髄の細胞密度は保たれ、芽球の増加や脂肪髄化はない。 「末梢で血小板が減っているのに、骨髄の巨核球はむしろ増えている」という組み合わせは、血小板が作られないのではなく、末梢で破壊・消費されていることを示す。

診断

孤立性血小板減少＋皮膚・粘膜の出血症状＋骨髄巨核球正常～増加、そして他の血小板減少をきたす疾患（白血病、再生不良性貧血、TTP、薬剤性など）を示唆する所見がないことから、免疫性血小板減少性紫斑病（ITP）が最も考えられる。ITPは除外診断であり、「何を否定できるか」を順に確認していく姿勢が重要である。

ITP（免疫性血小板減少性紫斑病）の概要

・かつては「特発性血小板減少性紫斑病」と呼ばれたが、自己免疫機序が明らかになり「免疫性」の名称が用いられるようになった（略称はいずれもITP）。 ・機序：血小板に対する自己抗体が結合し、脾臓のマクロファージなどに貪食されて破壊が亢進する。さらに自己抗体は巨核球にも作用し、血小板産生も相対的に障害される。 ・病型：小児ではウイルス感染後に急性発症し自然軽快することが多い。成人、特に20～40歳代の女性と高齢者に多く、慢性化しやすい。 ・症状：点状出血・紫斑、鼻出血、歯肉出血、過多月経などの皮膚粘膜出血が中心で、関節内出血・筋肉内出血は少ない（これらは凝固因子異常である血友病の特徴）。 ・検査：孤立性血小板減少。出血時間は延長するが、PT・APTTは正常。骨髄では巨核球は正常～増加。血小板関連IgG（PA-IgG）は上昇するが特異性は低い。 ・除外すべき疾患：偽性血小板減少（EDTA依存性凝集）、白血病・骨髄異形成症候群、再生不良性貧血、TTP・溶血性尿毒症症候群、播種性血管内凝固（DIC）、SLE、薬剤性、肝硬変による脾機能亢進など。 ・治療：Helicobacter pylori陽性なら除菌療法をまず行う（除菌で血小板が増加する例がある）。出血症状や高度の血小板減少があれば副腎皮質ステロイドが第一選択。無効例ではトロンボポエチン受容体作動薬（エルトロンボパグ、ロミプロスチム）、リツキシマブ、脾摘などを検討する。重篤な出血時や手術前には免疫グロブリン大量療法（IVIG）や血小板輸血で一時的に血小板を上げる。

血小板減少の考え方

血小板減少は「産生の低下」か「末梢での破壊・消費の亢進」かに大別できる。骨髄巨核球が減っていれば産生低下（再生不良性貧血、白血病による骨髄の置き換え、抗がん薬など）、増えていれば破壊・消費亢進（ITP、TTP、DICなど）を考える。

赤血球指数の計算

MCV（fL）＝Ht（％）÷RBC（10⁶/μL）×10、MCH（pg）＝Hb（g/dL）÷RBC（10⁶/μL）×10。本例はRBC 2.5×10⁶/μLなのでMCV 96 fL、MCH 30 pgとなる。