「治さない」が正解になるとき―溶連菌感染後急性糸球体腎炎は見守る勇気が問われる

所見の整理

・16歳女子。2週前に発熱・咽頭痛（上気道炎）があり3日で軽快した。その後、約2週間の潜伏期を経て乏尿と下腿浮腫が急に出現している。 ・3か月前の学校検尿は正常：以前から続く慢性の腎疾患ではなく、急性発症である。 ・血圧138/88 mmHg：16歳としては高めである。 ・尿所見：蛋白1＋、潜血3＋、赤血球100以上/視野、赤血球円柱陽性。赤血球円柱は、赤血球が尿細管内で円柱に取り込まれたもので、血尿が糸球体に由来する（糸球体腎炎である）ことを示す。 ・アルブミン3.8 g/dL、蛋白尿は軽度：ネフローゼ症候群ではない。浮腫は低アルブミン血症ではなく、GFR低下によるナトリウム・水の貯留が原因である。 ・クレアチニン1.2 mg/dL（体格の小さい16歳女子としては高値）、K 5.6 mEq/L：乏尿を伴う急性の腎機能障害と軽度の高カリウム血症。 ・ASO（抗ストレプトリジンO抗体）1,280単位と著明高値：最近のA群β溶血性レンサ球菌（溶連菌）感染を示す。 ・CH50（血清補体価）18 U/mLと低下：補体が消費されている。 ・抗核抗体陰性：全身性エリテマトーデス（SLE）によるループス腎炎は考えにくい。 ・超音波で腎の大きさ・形状は正常：慢性腎臓病による萎縮はない。

診断へのプロセス

先行する咽頭炎から1〜2週間の潜伏期を経て、血尿・浮腫・高血圧・乏尿（急性腎炎症候群）が急に出現し、ASO高値と低補体血症を伴う。これは溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）の典型像である。 低補体血症を示す糸球体腎炎の鑑別には、PSAGNのほか、ループス腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN）、C3腎症、クリオグロブリン血症性腎炎などがある。ループス腎炎は抗核抗体陰性で否定的であり、MPGNなどは低補体血症が長く持続するのが特徴である。一方、IgA腎症は上気道炎と同時に肉眼的血尿を呈し、補体は通常正常であるため、潜伏期があり補体が低い本例とは合わない。

設問の考え方

PSAGNは溶連菌そのものが腎臓で増えている病気ではなく、感染をきっかけに生じた免疫複合体による一過性の糸球体腎炎である。大部分（とくに小児・若年者）は自然に治まり、発症から1〜2週で利尿がつき、浮腫・高血圧・腎機能は回復する。したがって治療の中心は、入院安静、塩分・水分制限と、必要に応じた利尿薬・降圧薬による対症療法であり、病態そのものに対する特異的な治療は要らない。選択肢の中で最も適切なのは「経過観察」（対症療法を行いながら自然回復を待つこと）である。

溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）の概要

・病因：A群β溶血性レンサ球菌の咽頭炎・扁桃炎（または皮膚感染症の膿痂疹）の後に起こる。溶連菌由来の抗原（腎炎惹起性抗原：NAPlrやSpeBなど）と抗体による免疫複合体が糸球体に沈着し、補体を活性化して炎症を起こす。 ・好発：5〜12歳前後の小児に多い。男児にやや多い。成人や高齢者では重症化しやすい。 ・潜伏期：咽頭炎後1〜2週、皮膚感染後3〜6週。IgA腎症の肉眼的血尿が上気道炎の直後に起こるのと対照的である。 ・症状：急性腎炎症候群（血尿〈しばしばコーラ色の肉眼的血尿〉、蛋白尿、浮腫、高血圧、乏尿、GFR低下）。高血圧性脳症やうっ血性心不全を起こすことがある。 ・検査：ASO・ASK（抗ストレプトキナーゼ抗体）の上昇（ASOは感染後数週でピーク）。血清補体価（CH50）・C3の低下（主に第二経路の活性化による）。C3は6〜8週で正常化する。 ・病理：光学顕微鏡でびまん性の管内増殖性糸球体腎炎（糸球体内への好中球浸潤を伴う）。蛍光抗体法でC3とIgGの顆粒状沈着（starry sky pattern など）。電子顕微鏡で上皮下の大きなこぶ状の沈着物（hump）。典型例では腎生検は不要で、臨床経過から診断する。 ・治療：安静、塩分・水分・カリウム制限、利尿薬、降圧薬による対症療法。重篤な溢水や高カリウム血症があれば一時的に透析。 ・予後：小児ではきわめて良好。尿潜血はしばらく残ることがあるが、多くは1年程度で消失する。

補体が低下する糸球体腎炎

PSAGN（一過性、8週以内に正常化）、ループス腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎・C3腎症（持続性）、クリオグロブリン血症（C型肝炎関連など）、感染性心内膜炎・シャント腎炎。