場所も時期もバラバラな神経症状―多発性硬化症の再発に「今すぐ」打つ一手

所見の整理

・45歳女性。3か月前に複視が出現したが1週間で自然に改善している（症状の寛解）。 ・1か月前から右眼瞼が閉じにくい（右顔面神経麻痺）、右顔面の痛覚低下（右三叉神経障害）、右眼の外転不全（右外転神経麻痺）。これら第V・VI・VII脳神経の障害は、いずれも右橋に病変があれば一か所で説明できる。 ・5日前から排尿障害、両側上下肢の軽い運動麻痺・腱反射亢進・両側Babinski徴候陽性。両側性の錐体路障害と膀胱直腸障害は、脊髄（または脳幹の広範な）病変を示唆する。随伴症状からみて右橋の病変だけで両側の錐体路を広く障害しているとは考えにくく、脊髄にも病変があると考えるのが自然である。 ・昨日急に右視力が0.1に低下し、矯正できない。眼底は正常である。片眼の急性視力低下で眼底所見を欠くことから、視神経乳頭より後方の視神経が障害される球後視神経炎が考えられる。これは橋病変では説明できない。 ・脳脊髄液では単核球優位の軽度の細胞数増加（6/mm3）と軽度の蛋白上昇（56 mg/dL）がみられる。

診断へのプロセス

中枢神経（視神経・脳幹・脊髄）の複数の部位に病変が存在し（空間的多発）、症状が出現と改善を繰り返しながら時期を異にして現れている（時間的多発）。症状はいずれも上位運動ニューロン障害や脳神経・視神経の障害であり、末梢神経障害ではない。比較的若い女性であることと合わせ、中枢神経の炎症性脱髄疾患である多発性硬化症（multiple sclerosis：MS）の急性増悪（再発）と診断できる。高血圧症の既往があるため脳血管障害も鑑別に挙がるが、複数の離れた部位に時期を変えて症状が出没し、しかも最初の複視が自然に消えていること、視神経の障害を伴うこと、髄液に炎症所見があることは脳梗塞では説明しにくい。

設問の考え方

問われているのは「直ちに行うべき治療」、すなわち急性増悪期の治療である。MSの治療は、①急性増悪期に炎症を速やかに鎮めて後遺症を減らす治療と、②寛解期に再発・進行を抑える治療（疾患修飾療法）とに分けて整理する。急性期の第一選択はステロイドパルス療法であり、再発予防薬を急性期に始めても目の前の増悪は改善しない。

多発性硬化症（MS）の概要

中枢神経（脳・脊髄・視神経）の髄鞘が自己免疫機序で繰り返し障害される炎症性脱髄疾患である。20〜40歳代の発症が多く、女性に多い（男女比はおよそ1：2〜3）。欧米の白人に多く、日本では比較的まれであるが近年増加している。

主な症状

・視神経炎：片眼の急激な視力低下、眼球運動時痛、中心暗点。球後視神経炎では急性期の眼底は正常である。 ・脳幹症状：複視（内側縦束症候群〈MLF症候群〉など）、顔面の感覚障害、顔面神経麻痺、めまい。 ・脊髄症状：対麻痺・四肢麻痺、感覚障害、膀胱直腸障害、Lhermitte徴候（頸部前屈で背部から四肢に電撃痛が走る）。 ・Uhthoff徴候：体温上昇（入浴・運動など）で症状が一過性に悪化する。

検査

・MRI：脳室周囲（脳室に垂直に並ぶ卵円形病変〈ovoid lesion〉）、皮質・皮質直下、テント下、脊髄のT2強調像・FLAIR像高信号病変。活動性病変はガドリニウムで造影される。 ・脳脊髄液：細胞数・蛋白は正常〜軽度上昇にとどまることが多い。IgGインデックス上昇、オリゴクローナルバンド陽性が特徴的で、急性期にはミエリン塩基性蛋白（MBP）が上昇する。 ・視覚誘発電位（VEP）：潜時の延長。

診断

中枢神経症状が時間的・空間的に多発していることを示し、他疾患を除外する（McDonald診断基準）。

治療

・急性増悪期：ステロイドパルス療法（第一選択）、無効例に血漿浄化療法。 ・再発予防（疾患修飾療法）：インターフェロンβ、グラチラマー酢酸塩、フィンゴリモド、フマル酸ジメチル、ナタリズマブ、オファツムマブなど。 ・対症療法：痙縮に対する抗痙縮薬、排尿障害への対応など。

視神経脊髄炎（NMO）との鑑別

かつては日本人に多い「視神経脊髄型MS」としてMSの一病型と考えられていたが、現在は抗アクアポリン4（AQP4）抗体が関与するアストロサイトの障害を主体とする別疾患（視神経脊髄炎スペクトラム障害：NMOSD）として扱われる。MSが主に細胞性免疫の関与する疾患とされるのに対し、NMOSDでは液性免疫（自己抗体）が中心となる。NMOSDでは3椎体以上にわたる長い脊髄病変、重い視神経炎、急性期の髄液細胞数増加（好中球を含むことがある）が特徴で、インターフェロンβなど一部のMS治療薬は無効あるいは増悪させるおそれがある。