皮膚が先か、関節が先か―爪と角化性紅斑が明かすRF陰性関節炎の正体

所見の整理

・56歳男性。2年前から手指の関節と手関節に疼痛・腫脹が続く多関節炎がある。 ・最近になって爪の変形が出現し、頭部、四肢の関節伸側（肘・膝など）、臍部に境界明瞭な角化性紅斑（鱗屑を伴う紅斑）が生じた。 ・リウマトイド因子（RF）は陰性である。 ・写真Aでは、腹部（臍部）の境界明瞭な鱗屑性紅斑と、爪および爪周囲の皮疹・爪変形がみられる。 ・生検組織Bでは、角層の肥厚と錯角化（角層に核が残る状態）、表皮突起が棍棒状に規則正しく下方へ延長する表皮肥厚、真皮乳頭層を中心としたリンパ球浸潤がみられる。

診断へのプロセス

頭部・肘膝などの伸側・臍部は、物理的刺激を受けやすい乾癬（尋常性乾癬）の好発部位であり、そこに境界明瞭な角化性紅斑が生じていることから、まず乾癬を考える。病理で表皮突起の規則的な延長（乾癬型表皮肥厚）と錯角化がみられることは乾癬に合致し、皮膚病変は乾癬と確定できる。 次に関節症状である。RF陰性の多関節炎で、手指（とくに遠位指節間関節（DIP関節）を含むことが多い）に病変があり、爪病変（点状陥凹、爪甲剥離、爪甲肥厚など）を伴っている。爪病変は乾癬性関節炎の発症と強く関連する所見である。本例では関節症状が皮疹より先行しているが、乾癬性関節炎の一部（約15％前後とされる）では関節炎が皮疹に先行して出現するため、矛盾しない。 したがって、乾癬に伴うRF陰性（血清反応陰性）の関節炎、すなわち乾癬性関節炎が最も考えられる。

設問の考え方

RF陰性の多関節炎の鑑別では、特徴的な皮膚所見の有無が決め手になる。成人Still病のサーモンピンク疹、SLEの蝶形紅斑などとの違いを、皮疹の形態・分布と病理で見分けることが求められている。

乾癬の概要

乾癬は、表皮角化細胞の過剰な増殖（ターンオーバーが通常の約4週間から数日に短縮）と、IL-23/IL-17系を中心とする免疫異常を背景とした慢性炎症性皮膚疾患である。最も多いのは尋常性乾癬で、頭部、肘・膝の伸側、腰臀部、臍部など機械的刺激を受けやすい部位に、境界明瞭で銀白色の厚い鱗屑を伴う紅斑を生じる。臨床的特徴として、無疹部への刺激で皮疹が誘発されるKöbner現象、鱗屑を剥がすと点状出血をみるAuspitz現象がある。爪では点状陥凹、爪甲剥離、爪甲下角質増殖、油滴状変色などがみられる。

乾癬の病理所見

・角層の肥厚と錯角化、顆粒層の減少・消失 ・角層内の好中球の小集塊（Munro微小膿瘍） ・表皮突起の規則的な延長（乾癬型表皮肥厚）と、その先端の棍棒状の肥大 ・真皮乳頭の上方への突出、乳頭上の表皮の菲薄化、乳頭内の毛細血管の拡張・蛇行 ・真皮上層のリンパ球を主体とする炎症細胞浸潤

乾癬性関節炎

乾癬患者の一部（わが国では欧米より少なく、およそ数％〜十数％と報告される）に生じる関節炎で、脊椎関節炎に分類される。RFや抗CCP抗体は通常陰性で、HLA-B27との関連がみられる（特に体軸型）。病型としてDIP関節優位型、非対称性少関節炎型、対称性多関節炎型、ムチランス型（骨融解による高度破壊）、体軸型（仙腸関節炎・脊椎炎）が知られる。特徴的所見はDIP関節炎、指趾炎（ソーセージ指）、付着部炎、爪病変で、X線では骨びらんと骨新生の混在、pencil-in-cup変形がみられる。診断にはCASPAR分類基準が用いられる。治療はNSAIDs、メトトレキサートなどの従来型抗リウマチ薬、PDE4阻害薬アプレミラスト、さらにTNF阻害薬、IL-17阻害薬、IL-23阻害薬、JAK阻害薬などが用いられる。

RF陰性の多関節炎の主な鑑別

成人Still病、乾癬性関節炎、強直性脊椎炎、反応性関節炎、炎症性腸疾患に伴う関節炎（腸炎関連関節炎）、リウマチ性多発筋痛症、SLEなどの膠原病、血管炎症候群、ウイルス性関節炎などが挙がる。皮疹・眼症状・消化器症状・発熱の型などの関節外所見が鑑別の手がかりとなる。