エコーに散る小さな光の点―砂粒小体が教える甲状腺乳頭癌の見つけ方

甲状腺乳頭癌は甲状腺悪性腫瘍の約90%を占める最多の組織型で、30〜50歳代の女性に多く、進行が緩やかで予後が最も良い。本問は「乳頭癌らしさ」を示す所見を選ぶ問題である。 乳頭癌の診断の中心は、超音波検査と穿刺吸引細胞診である。 ・超音波検査：境界不明瞭で辺縁が不整な低エコー腫瘤、縦横比が大きい（縦長の）形状、内部の微細石灰化などがみられる。 ・病理・細胞診：砂粒小体（psammoma body；同心円状の層構造をもつ微小な石灰化）、すりガラス状の核、核溝（コーヒー豆のような核の切れ込み）、核内細胞質封入体が特徴である。 砂粒小体に相当する微細な石灰化は、超音波検査では点状の高エコー像として描出される。この所見は乳頭癌に比較的特異的であり、診断的価値が高い。 一方、腫瘍マーカーや甲状腺機能検査は乳頭癌の存在診断にはあまり役立たない。乳頭癌は通常、甲状腺機能に影響しないため機能は正常であり、血中マーカーも良性疾患との区別が難しい。選択肢を検討する際は、「その所見が乳頭癌に特異的か」「他の甲状腺腫瘍や甲状腺疾患でもみられないか」という視点で判断するとよい。

甲状腺悪性腫瘍の組織型と特徴

・乳頭癌（約90%）：濾胞上皮由来。リンパ行性に頸部リンパ節へ転移しやすい。砂粒小体、すりガラス状核、核溝、核内細胞質封入体。予後は最も良好。放射線被曝（小児期）が危険因子。BRAF遺伝子変異が多い。 ・濾胞癌（約5%）：濾胞上皮由来。血行性に肺・骨へ転移しやすい。細胞診では濾胞腺腫との区別が困難で、被膜浸潤・脈管浸潤の有無により組織学的に診断する。 ・髄様癌（1〜2%）：傍濾胞細胞（C細胞）由来。カルシトニン・CEA高値。約1/4〜1/3が遺伝性で、多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2、RET遺伝子変異）に合併する。アミロイド沈着を伴う。 ・未分化癌（1〜2%）：高齢者に多く、急速に増大し予後は極めて不良。乳頭癌などから未分化転化して生じることがある。 ・悪性リンパ腫：橋本病（慢性甲状腺炎）を背景に発生することが多い。

甲状腺結節の超音波で悪性を疑う所見

形状不整、境界不明瞭・粗雑、内部低エコー、縦横比が大きい、微細石灰化（点状高エコー）、境界部低エコー帯（ハロー）の不整・欠如など。

乳頭癌の治療

甲状腺切除（葉切除または全摘）と頸部リンパ節郭清が基本。高リスク例では全摘後に放射性ヨウ素内用療法とTSH抑制療法を行う。術後はサイログロブリンで再発を監視する。