救命に役立たない処置を見抜け―アナフィラキシーショック初期対応の「やること」と「やらないこと」

病態の確認

蜂毒に感作されていた43歳男性が再び蜂に刺され、数分以内に口渇感・嗄声・息苦しさを生じた。顔面浮腫、呼気時喘鳴、頻呼吸（24/分）、頻脈（112/分）、血圧低下（90/58 mmHg）、温かい四肢を認め、IgEを介したI型アレルギーによるアナフィラキシーショック（またはその切迫状態）である。動脈血ガスでは過換気による呼吸性アルカローシス（pH 7.50、PaCO2 30 Torr）を示し、PaO2は78 Torrと軽度低下している。

処置の優先順位の考え方

アナフィラキシーショックは分単位で悪化しうる緊急事態であり、初期対応はABC（Airway: 気道、Breathing: 呼吸、Circulation: 循環）の評価・安定化と、急変を早期にとらえるためのモニタリングが中心となる。具体的には、 ・原因治療: アドレナリン筋注（第一選択） ・呼吸: 酸素投与、気道確保の準備（喉頭鏡・気管チューブなど） ・循環: 静脈路確保と細胞外液の急速輸液、下肢挙上した仰臥位 ・監視: 心電図、血圧、SpO2の連続モニタリング を並行して行う。

設問の考え方

「適切でないもの」を選ぶ問題である。各選択肢が、この患者の生命を脅かす要因（ショック・気道閉塞・低酸素血症・不整脈）への対処や監視に役立つかどうかで判断する。救命に直結しない処置、さらには気道や全身状態にかえって悪影響を及ぼしうる処置が正解となる。

アナフィラキシーの初期対応の流れ

1. 助けを呼び、原因（蜂の針など）が残っていれば除去する。 2. アドレナリン0.01 mg/kg（成人最大0.5 mg）を大腿前外側部に筋注する。効果が不十分なら5～15分ごとに反復する。 3. 仰臥位として下肢を挙上する（呼吸困難が強い場合は楽な姿勢、嘔吐がある場合は回復体位）。急に座らせたり立たせたりすると、静脈還流が減って心停止を招くおそれがある。 4. 高濃度酸素を投与する。 5. 静脈路を確保し、細胞外液を急速輸液する（成人ではまず1～2 Lを目安に、反応をみながら追加する）。 6. 心電図、血圧、SpO2、呼吸数を連続的にモニタリングする。 7. 気道症状が進行すれば早期に気管挿管、困難なら輪状甲状靱帯切開を行う。 8. 補助的治療として、H1受容体拮抗薬（皮膚症状の軽減）、β2刺激薬吸入（気管支攣縮）、副腎皮質ステロイドを用いる。ステロイドは即効性がなく、アドレナリンの代わりにはならない。

注意点

・β遮断薬を内服している患者ではアドレナリンが効きにくいことがあり、グルカゴンの静注が考慮される。 ・症状がいったん改善した後に再燃する二相性反応があるため、中等症以上では入院して経過観察を行うことが多い。 ・退院時には原因の回避を指導し、再発リスクのある人にはアドレナリン自己注射薬（エピペン）を処方する。蜂毒アレルギーではアレルゲン免疫療法も選択肢となる。