白く濁った網膜に浮かぶ赤い点―cherry-red spotが告げる「中心が見えない」理由
第104回医師国家試験 G問題 第54問
国試問題にチャレンジ
65歳の男性。右眼の急激な視力低下を主訴に来院した。視力は右0.04（矯正不能），左1.0（矯正不能）。両眼の前眼部，中間透光体および左眼底に異常を認めない。血液検査と尿検査とに異常を認めない。心房細動に対して抗凝固薬を内服中である。右眼底写真（A）と右眼の視野検査の結果（①～⑤）とを別に示す。 この患者でみられるのはどれか。
- a.①
- b.②
- c.③
- d.④
- e.⑤
対話形式の解説
ドクター
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心房細動などの塞栓源をもつ中高年に、片眼の急激で無痛性の視力低下が起こり、眼底で後極部網膜の白濁とcherry-red spotを認めれば網膜中心動脈閉塞症を考えます。cherry-red spotは、網膜内層が虚血で白濁するなか、内層が薄い中心窩で脈絡膜の赤色が透見されることで生じ、黄斑機能の喪失を反映して中心暗点と著しい視力低下をきたします。視野の型と疾患の対応として、垂直経線で区切られる半盲は視交叉以降の病変、弓状暗点・鼻側階段は緑内障、輪状暗点は網膜色素変性症、と整理しておくと鑑別に役立ちます。網膜中心動脈閉塞症は確立した治療が乏しい緊急疾患であり、塞栓源の検索と脳梗塞予防という全身管理の視点が欠かせません。眼底所見・視力・視野を結び付けて病変部位を推定する考え方は、眼科診療の基本となる力です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・65歳男性。右眼に急激な視力低下が起こり、右視力は0.04で矯正しても改善しない。 ・前眼部と中間透光体（角膜・前房・水晶体・硝子体）には異常がない。つまり、光が網膜に届くまでの経路は保たれており、原因は網膜または視神経にある。 ・心房細動に対して抗凝固薬を内服中である。心房細動は心臓内に血栓ができやすく、塞栓症の原因となる。
眼底写真の読み取り
右眼底では、後極部（視神経乳頭から黄斑にかけての網膜）が白く混濁しており、その中で黄斑の中心（中心窩）だけが赤く浮かび上がって見える。これがcherry-red spot（桜実紅斑）である。網膜動脈が閉塞すると、網膜内層（神経節細胞層など）が虚血に陥って浮腫状に白く濁る。中心窩には網膜内層がほとんどなく、その下の脈絡膜の赤色が透けて見えるため、周囲の白濁との対比で赤い点として目立つ。
診断へのプロセス
中高年に片眼の急激な視力低下が起こった場合は、まず血管性の疾患を考える。大きく分けると、血管が「詰まる」病態（網膜動脈閉塞症、網膜静脈閉塞症、虚血性視神経症）と、「出血する」病態（硝子体出血、網膜出血など）である。本例では中間透光体が清明で出血はない。塞栓源となる心房細動があり、眼底に網膜の白濁とcherry-red spotを認めることから、網膜中心動脈閉塞症と診断できる。網膜静脈閉塞症であれば火炎状の網膜出血や静脈の拡張・蛇行が目立つはずであり、本例の所見とは異なる。
設問の考え方
網膜中心動脈閉塞症では、網膜内層の虚血により視細胞からの信号が伝わらなくなる。特に神経節細胞が密集し、視力を担う黄斑部の機能が失われるため、視力は著しく低下し、視野では中心部が見えなくなる。したがって、中心部に暗点が生じている視野を選ぶ。
選択肢考察
- ×a. ①
視野の右半分（右眼では耳側）が垂直経線を境にきれいに欠損しており、半盲の型である。垂直経線で区切られる視野欠損は、視交叉より後方（視交叉・視索・外側膝状体・視放線・後頭葉）の病変を示唆する。左眼も耳側が欠けていれば両耳側半盲で下垂体腺腫などの視交叉病変を、左眼では鼻側（右側）が欠けていれば右同名半盲で左側の視索以降の病変を考える。網膜中心動脈閉塞症の所見ではない。
- ×b. ②
マリオット盲点（視神経乳頭に相当する生理的盲点）から弓状に伸びる欠損と、鼻側で水平経線を境に段差を生じる鼻側階段がみられる。網膜神経線維の走行に沿った欠損であり、緑内障に特徴的な視野である。網膜中心動脈閉塞症ではみられない。
- ×c. ③
中心部の狭い範囲の視野と最周辺部の視野は残っているが、その間がドーナツ状に欠損した輪状暗点である。網膜色素変性症で典型的にみられ、病期が進むと求心性視野狭窄に至る。網膜中心動脈閉塞症の所見ではない。
- ×d. ④
耳側に小さな黒い暗点があるが、これは視神経乳頭に相当する生理的盲点（マリオット盲点）の位置である。そのほかは上方にわずかな感度低下がある程度で、中心視野は保たれている。視力0.04という高度の中心視力低下を示す本例の視野としては合わない。
- ○e. ⑤
視野の中心部に斜線で示された絶対暗点があり、周辺の視野は保たれている中心暗点である。網膜中心動脈閉塞症では、網膜内層の虚血が視力を担う黄斑部の機能を失わせる。眼底で白濁が後極部に目立ち、中心窩にcherry-red spotがみられることとも対応し、視力0.04という著しい中心視力の低下を説明できる。
網膜中心動脈閉塞症（CRAO: central retinal artery occlusion）
・病態: 眼動脈の枝である網膜中心動脈が閉塞し、網膜内層が虚血に陥る。網膜外層（視細胞）は脈絡膜から栄養されるため、内層主体の障害となる。 ・原因: 塞栓（心房細動・弁膜症などの心原性、頸動脈のアテローム性プラーク）、動脈硬化による血栓、巨細胞性動脈炎などの血管炎。高血圧・糖尿病・脂質異常症もリスクとなる。 ・症状: 片眼の急激かつ無痛性の高度な視力低下。前駆症状として一過性黒内障（数分で回復する片眼の視力消失）がみられることがある。 ・眼底所見: 後極部網膜の乳白色の浮腫状混濁、cherry-red spot、網膜動脈の狭細化、血柱の分断（boxcar sign）。視神経乳頭と黄斑の間に毛様網膜動脈がある人では、その灌流域が白濁を免れ、中心視力が保たれることがある。 ・その他の所見: 相対的瞳孔求心路障害（RAPD）、蛍光眼底造影での網膜動脈の充盈遅延。 ・治療: 網膜は虚血に弱く、発症後早期でなければ回復が難しいため緊急疾患である。眼球マッサージ、前房穿刺による眼圧下降、血管拡張薬、線溶療法などが試みられるが、確立した有効な治療は乏しい。塞栓源の検索（心電図・心エコー・頸動脈エコー）と脳梗塞予防が重要である。
網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）
網膜動脈の分枝が閉塞したもので、その灌流域に一致して網膜が白濁し、対応する部位に扇形の視野欠損が生じる。黄斑が障害を免れれば視力は比較的保たれる。
網膜静脈閉塞症との鑑別
網膜中心静脈閉塞症では、4象限に広がる火炎状出血、静脈の拡張・蛇行、網膜浮腫、軟性白斑がみられ、眼底が「出血だらけ」になるのが特徴である。
代表的な視野異常と疾患
・中心暗点: 網膜中心動脈閉塞症、黄斑疾患（加齢黄斑変性など）、視神経炎、レーベル遺伝性視神経症 ・弓状暗点・鼻側階段: 緑内障 ・輪状暗点・求心性視野狭窄: 網膜色素変性症 ・両耳側半盲: 視交叉病変（下垂体腺腫、頭蓋咽頭腫など） ・同名半盲: 視交叉より後方の病変（脳梗塞など）
POINT
・中高年の片眼の急激な無痛性視力低下では、網膜動脈・静脈閉塞症などの血管性疾患を考える。 ・心房細動などの塞栓源＋後極部網膜の白濁＋cherry-red spotは網膜中心動脈閉塞症である。 ・cherry-red spotは網膜内層が薄い中心窩で脈絡膜の赤色が透見されることによる。 ・網膜中心動脈閉塞症では黄斑機能が失われ、中心視力の著しい低下と中心暗点をきたす。 ・視野の型と疾患の対応（中心暗点、鼻側階段、輪状暗点、半盲）を整理しておく。