昏睡でも瞳孔は語る―「開ける眼」を変えて見抜く片側視神経損傷

状況の整理

・28歳女性、自転車と乗用車の衝突による頭部外傷。昏睡状態のため、視力や視野を本人に答えてもらう検査はできない。そこで、瞼を開けて眼に光を入れたときの瞳孔の反応（対光反射）から、視覚路のどこが障害されているかを推定する設問である。 ・閉瞼している眼には光が入らない。したがって「どちらの眼を開瞼したか」＝「どちらの眼に光刺激を入れたか」と読み替えるとよい。

対光反射の経路

入力（求心路）：網膜 → 視神経 → 視交叉（鼻側線維が交叉）→ 視索 → 視蓋前域（中脳） 出力（遠心路）：視蓋前域から両側のEdinger-Westphal核（動眼神経副核）へ → 動眼神経（副交感神経線維）→ 毛様体神経節 → 瞳孔括約筋 視蓋前域から両側のEdinger-Westphal核へ連絡しているため、片眼に光を入れると両眼が縮瞳する。光を入れた眼の縮瞳を直接対光反射、反対眼の縮瞳を間接対光反射（共感性対光反射）という。

所見の読み取り

1. 右眼のみ開瞼（右眼に光）→ 右瞳孔4 mm：右眼からの入力と右眼の出力は正常である。 2. さらに左眼も開瞼（左眼にも光を追加）→ 右瞳孔は変化しない：左眼に光を加えても縮瞳が強まらず、左眼からの入力が中枢に届いていないことを示唆する。 3. 左眼のみ開瞼（左眼に光）→ 左瞳孔6 mm：左眼の直接対光反射がみられない。これだけでは「左眼の入力が障害されている」のか「左眼の出力（動眼神経）が障害されている」のか区別できない。 4. さらに右眼も開瞼（右眼に光）→ 左瞳孔が4 mmに縮瞳：右眼の光で左眼が縮むので、左の間接対光反射は保たれている。つまり左の動眼神経・瞳孔括約筋（出力）は正常である。 以上から、左眼に光が入っても反応しないのは、左眼からの光の情報を中枢へ伝える入力側（求心路）の障害による。求心路のうち片眼だけの入力が完全に途絶するのは、視交叉より前、すなわち左視神経（または左網膜）の障害である。眼底に異常がないので網膜病変は考えにくく、頭部外傷に伴う外傷性視神経症（視神経管骨折などによる視神経損傷）が最も考えられる。このような瞳孔を黒内障性瞳孔（求心性瞳孔障害）という。

対光反射の反射弓

網膜 → 視神経 → 視交叉 → 視索 → 上丘腕 → 視蓋前域 → 両側のEdinger-Westphal核 → 動眼神経 → 毛様体神経節 → 短毛様体神経 → 瞳孔括約筋 ・視覚情報を伝える線維の大部分は外側膝状体から後頭葉へ向かうが、瞳孔反射の線維は外側膝状体の手前で分かれて中脳へ向かう。そのため外側膝状体・視放線・後頭葉の障害では、視野障害があっても対光反射は保たれる。

障害部位と瞳孔反応の整理（左側が障害された場合）

・左視神経（求心路）の完全障害：左眼への光で両眼とも縮瞳しない。右眼への光では両眼とも縮瞳する。通常の室内の明るさでは両眼の瞳孔径はほぼ等しい（瞳孔径は両眼の入力の合計で決まるため）。 ・左動眼神経（遠心路）の障害：左瞳孔はどちらの眼に光を入れても縮瞳せず、散瞳している。右瞳孔はどちらの眼への光でも縮瞳する。眼瞼下垂や眼球運動障害を伴うことが多い。

相対的瞳孔求心路障害（RAPD）とswinging flashlight test

・光を左右の眼に交互に当てると、入力が弱い側の眼に光を移したときに両眼の瞳孔がかえって散大する。この現象をMarcus Gunn瞳孔（RAPD）といい、視神経炎や外傷性視神経症など片側の視神経障害の検出に有用である。意識障害があり視力を測れない患者でも客観的に評価できる。

外傷性視神経症

・頭部・顔面（特に眉毛外側部）の打撲で、視神経管部の視神経が損傷されて生じる。受傷直後は眼底が正常で、数週間後に視神経乳頭の蒼白化（視神経萎縮）が現れる。意識障害のある外傷患者では見逃されやすく、瞳孔所見が診断の手がかりとなる。