網膜はなぜ剝がれるのか―「穴」「牽引」「滲み出し」で読み解く網膜剝離

正解はb, eです

選択肢考察

1. ×a.  高眼圧

   誤り。高眼圧は視神経乳頭を圧迫して視神経障害（緑内障性視神経症）を起こし、緑内障の危険因子となるが、網膜を色素上皮から剝がす原因にはならない。むしろ高い眼圧は網膜を眼球壁側へ押しつける方向に働く。実際には、裂孔原性網膜剝離では房水が網膜下へ流れ出るなどして眼圧はむしろ低下することが多い（例外として、剝離に伴って眼圧が上昇するSchwartz症候群がある）。

2. ○b.  網膜裂孔

   正しい。網膜裂孔は裂孔原性網膜剝離の直接の原因である。加齢や強度近視では硝子体が液化・収縮し、後部硝子体剝離が起こる。このとき硝子体が網膜と強く癒着している部位（格子状変性の部位など）で網膜が引っ張られて破れ、網膜裂孔（馬蹄形裂孔など）ができる。この裂孔から液化硝子体が網膜下腔へ流入すると神経網膜が色素上皮から剝がれる。前駆症状として飛蚊症や光視症（視野に光が走る）がみられ、剝離が広がると視野欠損、黄斑部に及ぶと急激な視力低下を来す。裂孔の段階で見つかれば網膜光凝固術で剝離への進行を防げるため、早期発見が重要である。

3. ×c.  眼位異常

   誤り。眼位異常（斜視）は、外眼筋やその神経支配、両眼視機能の異常などによって両眼の視線がそろわない状態であり、眼球の外にある外眼筋の問題である。眼球内部の網膜を剝がすような力は生じないため、網膜剝離の原因とはならない。なお、網膜剝離や黄斑疾患などで片眼の視力が高度に低下すると、両眼で像を融合できなくなって斜視（感覚性斜視）が生じることはあるが、これは視力障害の結果であり、原因と結果が逆である。

4. ×d.  水晶体融解

   誤り。過熟白内障などで水晶体の皮質が液化し、溶け出した水晶体蛋白が水晶体嚢から漏れると、それを貪食したマクロファージや蛋白そのものが線維柱帯（房水の流出路）を詰まらせ、眼圧が上昇する（水晶体融解緑内障）。また、漏出した水晶体蛋白に対する免疫反応でぶどう膜炎（水晶体起因性ぶどう膜炎）を起こすこともある。いずれも前眼部の問題であり、網膜剝離を起こす病態ではない。

5. ○e.  眼内増殖組織による牽引

   正しい。牽引性網膜剝離の機序である。網膜の虚血があると血管内皮増殖因子（VEGF）などが産生され、網膜から硝子体へ向かって新生血管とそれを伴う線維性の増殖組織（増殖膜）が形成される。この増殖膜が硝子体と癒着したまま収縮すると、網膜が内側に引っ張られて剝がれる。代表的な疾患は増殖糖尿病網膜症であり、ほかに未熟児網膜症、網膜静脈閉塞症、増殖硝子体網膜症（網膜剝離術後などに網膜表面に増殖膜が形成される状態）、眼外傷後などでも起こる。牽引性網膜剝離は裂孔を伴わずに起こる非裂孔原性網膜剝離の一つであり、治療には硝子体手術による増殖膜の除去が必要となる。