突然の腹痛、そして下血―「待つ」ことが正解になる虚血性大腸炎

所見の整理

・65歳女性、高血圧あり（血圧150/84 mmHg） ・今朝、突然強い左下腹部痛が起こり、その後に下血が4回あった ・体温37.2℃（微熱程度） ・左下腹部に圧痛はあるが、筋性防御はない（腹膜刺激症状なし＝腸管の全層壊死や穿孔を示す所見はない） ・下行結腸の内視鏡像：粘膜に発赤・浮腫がみられ、腸管の長軸に沿って縦走する発赤やびらん（縦走潰瘍）が認められる

診断へのプロセス

高齢者に「突然の腹痛 → 続いて下血」という順で症状が出た場合、まず虚血性大腸炎を考える。虚血性大腸炎は、動脈硬化などを背景に大腸への血流が一時的に低下して粘膜が傷害される疾患で、高血圧・糖尿病・脂質異常症などの動脈硬化の危険因子や、便秘による腸管内圧の上昇が誘因となる。病変は左側結腸（下行結腸〜S状結腸）、特に上腸間膜動脈と下腸間膜動脈の支配域の境界にあたる脾弯曲部付近に好発する。この部位は側副血行が乏しく、虚血に陥りやすい。 鑑別としては、憩室出血（通常は腹痛を伴わない無痛性の出血）、大腸癌（慢性の経過で急な腹痛は少ない）、抗菌薬起因性の出血性腸炎（薬剤服用歴が必要）、感染性腸炎（発熱・下痢が主体）、潰瘍性大腸炎（直腸から連続する病変、慢性の粘血便）、Crohn病（若年者に多い）などが挙がる。本例は急性発症・左下腹部痛・下血・高齢・内視鏡での下行結腸の縦走発赤という組み合わせから、虚血性大腸炎と診断できる。

設問の考え方

虚血性大腸炎の大部分は一過性型で、腸管安静（絶食）と輸液による保存的治療で数日〜2週間ほどで自然に改善する。筋性防御などの腹膜刺激症状がなく、全身状態も保たれている本例では、腸管壊死（壊疽型）を疑う所見はないため、保存的に経過をみるのが適切である。

虚血性大腸炎の概要

・主幹動脈の明らかな閉塞を伴わずに、大腸の血流が一時的に低下して粘膜〜粘膜下層に虚血性病変を生じる疾患である。 ・高齢者に多いが、便秘傾向のある若年女性にもみられる。動脈硬化の危険因子（高血圧、糖尿病、脂質異常症）や便秘・浣腸・腸管内圧上昇が誘因となる。 ・好発部位：左側結腸（下行結腸〜S状結腸）、特に脾弯曲部。直腸は上・中・下直腸動脈による豊富な血流を受けるため侵されにくい。

臨床像

・突然の腹痛（多くは左下腹部）に続いて、下痢や鮮血便・下血が出現する。

検査所見

・内視鏡：急性期には粘膜の発赤・浮腫・出血、縦走する潰瘍やびらんがみられる。区域性に病変があり、正常粘膜との境界が比較的はっきりしている。 ・注腸造影：浮腫による母指圧痕像（thumb printing）がみられる。 ・腹部CT：病変部の腸管壁が肥厚する。

病型と治療

・一過性型：最も多い。保存的治療（絶食・輸液による腸管安静）で改善し、予後は良好である。 ・狭窄型：治癒の過程で線維化による狭窄を残す。通過障害が高度であれば手術を検討する。 ・壊疽型：腸管が全層性に壊死する。腹膜炎・ショックを呈し、緊急手術（壊死腸管の切除）が必要で、予後不良である。

鑑別疾患との比較

・急性腸間膜動脈閉塞症：塞栓（心房細動など）や血栓で上腸間膜動脈が閉塞する。腹部所見に乏しいわりに激しい腹痛が特徴で、緊急の血行再建や開腹術を要する。 ・憩室出血：高齢者の下血の原因として多いが、通常は腹痛を伴わない。 ・潰瘍性大腸炎：直腸から口側へ連続する、びまん性の病変を示す。慢性の経過をたどる。