止める装置か、支える装置か―ICDとペースメーカーの使い分け

植え込み型除細動器（ICD：implantable cardioverter-defibrillator）は、心室頻拍（VT：ventricular tachycardia）や心室細動（VF：ventricular fibrillation）といった致死性心室性不整脈を自動で検出し、抗頻拍ペーシングや電気ショックで停止させる装置である。すなわち、ICDの目的は「突然死につながる頻脈性の心室性不整脈」への対処であり、適応となるのは致死性心室性不整脈をすでに起こした患者（二次予防）か、起こす危険が高い患者（一次予防）である。 本問では、各選択肢が「致死性の頻脈性心室性不整脈のリスクを持つ病態か」、それとも「別の機序（徐脈）が問題となる病態か」を見分ければよい。Brugada症候群、持続性VT、先天性QT延長症候群、心停止からの蘇生例は、いずれもVT/VFによる突然死が問題となる病態である。一方、完全房室ブロックは心房から心室への興奮伝導が途絶えて起こる徐脈性不整脈であり、治療に必要なのは心拍数を補う恒久的ペースメーカーである。したがって、ICDの適応でないのはcである。

ICDの仕組み

皮下（通常は左前胸部）に本体を植え込み、経静脈的に右室へリードを留置する。心内心電図を常時監視し、VTには抗頻拍ペーシング（ATP：anti-tachycardia pacing。VTより速い頻度で刺激してリエントリーを止める）や低エネルギーのカルディオバージョン、VFには高エネルギーの除細動を自動で行う。徐脈に対するペーシング機能も備えている。近年は、血管内にリードを入れない完全皮下植え込み型除細動器（S-ICD）や、植え込みまでのつなぎとして用いる着用型自動除細動器（WCD）もある。

ICDの適応の考え方

・二次予防：VFや血行動態の破綻する持続性VTによる心停止・失神を起こしたことのある患者で、可逆的な原因が除外されるもの。最も確立した適応である。 ・一次予防：まだ致死性不整脈を起こしていないが、突然死の危険が高い患者。代表例は、心筋梗塞後や拡張型心筋症などで左室駆出率（LVEF）が高度に低下（おおむね35%以下）し、至適な薬物療法を行っても心不全症状が残る例。遺伝性不整脈（Brugada症候群、QT延長症候群など）や肥大型心筋症で突然死リスクの高い例も含まれる。 ・心不全でQRS幅が広く心室同期不全を伴う例では、両室ペーシング機能を持つ除細動器（CRT-D）が選択される。

ペースメーカーの適応との対比

恒久的ペースメーカーは徐脈性不整脈に用いる。代表的な適応は、症状（失神、めまい、心不全など）を伴う洞不全症候群、II度（Mobitz II型）・高度・III度（完全）房室ブロックなどである。完全房室ブロックやMobitz II型房室ブロックでは、症状がなくても突然の心停止の危険が高いため、原則として植え込みが考慮される。

ICDの限界

ICDは致死性不整脈を停止させて突然死を防ぐ装置であり、不整脈の発生そのものは予防しない。作動頻度を減らすため、抗不整脈薬やカテーテルアブレーションが併用されることがある。また、不適切作動（心房細動などの上室性頻拍や雑音を誤認してショックが出ること）も問題となる。