交通事故後の「硬く痛むお腹」―胎児徐脈が告げる常位胎盤早期剝離

所見の整理

・28歳、2回経産婦、妊娠35週（妊娠後期、正期産の37週より前）。 ・誘因：交通事故による腹部打撲。腹部への外傷は常位胎盤早期剝離の代表的な誘因である。 ・母体：意識清明、脈拍92/分、血圧120/80mmHg。ショックインデックス（脈拍÷収縮期血圧）は約0.77で、現時点ではショック状態ではない。体温37.2℃は妊婦としてはほぼ正常範囲である。 ・胎児：胎児心拍数90bpm。正常の胎児心拍数基線は110〜160bpmであり、90bpmは明らかな徐脈である。胎児が低酸素状態に陥っている（胎児機能不全）と考えられる。 ・子宮：痛みを伴う持続的な子宮収縮と性器出血。陣痛のように収縮と弛緩を繰り返すのではなく、持続的に硬く収縮して痛む状態は、胎盤後血腫によって子宮筋が刺激され持続的に収縮する常位胎盤早期剝離の特徴（子宮の板状硬）に一致する。

診断へのプロセス

妊娠後期の性器出血をきたす代表的疾患は、常位胎盤早期剝離、前置胎盤、切迫早産（早産の陣痛発来）である。 ・前置胎盤：痛みのない出血（無痛性出血）が特徴で、胎児は出血量が非常に多くならない限り比較的保たれる。 ・切迫早産：規則的・周期的な子宮収縮（収縮と弛緩を繰り返す）と子宮頸管の短縮・開大が中心で、出血は少量の血性帯下程度であることが多い。 ・常位胎盤早期剝離：正常位置（子宮体部）に付着した胎盤が胎児娩出前に剝がれる病態で、突然の腹痛、持続的な子宮収縮（板状硬）、外出血、急速に進行する胎児機能不全を示す。外出血の量は子宮内にたまった血液量より少ないことが多く、見かけの出血量に比べて母体の状態が悪化しやすい。 本例は、外傷という誘因、持続的で痛みを伴う子宮収縮、性器出血、高度の胎児徐脈がそろっており、常位胎盤早期剝離が最も考えられる。

今後の対応

超音波検査で胎盤後血腫や胎盤の肥厚像を確認するが、超音波で所見が明らかでないことも多く、臨床症状と胎児心拍数モニタリングを重視して判断する。播種性血管内凝固（DIC）を高率に合併するため、血小板数・フィブリノゲン・FDP/Dダイマーなど凝固系の評価を急ぐ。胎児が生存していて胎児機能不全がある場合は、原則として緊急帝王切開で速やかに児を娩出させる。

常位胎盤早期剝離の概要

・定義：正常な位置（子宮体部）に付着した胎盤が、妊娠中または分娩経過中の胎児娩出前に子宮壁から剝離するもの。 ・母児への影響：胎児機能不全・胎児死亡の頻度が高い。母体は出血性ショック、DIC（胎盤から放出される組織因子による凝固亢進と消費性凝固障害）、急性腎障害を起こし得る。子宮筋内に血液が浸潤して子宮が暗紫色になる状態は子宮胎盤卒中（Couvelaire子宮）と呼ばれ、弛緩出血の原因となる。

危険因子

・妊娠高血圧症候群（最も重要）、慢性高血圧 ・常位胎盤早期剝離の既往（再発リスクが高い） ・腹部外傷（交通事故、転倒、暴力） ・子宮内圧の急激な減少（羊水過多での破水、多胎での先行児娩出後） ・喫煙、コカインなどの薬物使用 ・前期破水、絨毛膜羊膜炎、高年妊娠、多産 ・子宮筋腫などの子宮の異常

症状・所見

・突然の下腹部痛、子宮の持続的収縮・圧痛（板状硬） ・性器出血（外出血は少量のことも多く、内出血量と一致しない） ・胎児心拍数モニタリングで遅発一過性徐脈、基線細変動の減少・消失、遷延一過性徐脈、高度徐脈 ・超音波検査で胎盤後血腫、胎盤の肥厚（ただし所見が乏しくても本症を否定できない） ・凝固検査で血小板減少、フィブリノゲン低下、FDP・Dダイマー上昇

治療

・胎児が生存している場合：原則として緊急帝王切開（子宮口全開大で経腟分娩が速やかに可能な場合は急速遂娩）。 ・胎児死亡の場合：母体の状態と凝固能を評価し、経腟分娩か帝王切開かを選ぶ。 ・DIC対策：新鮮凍結血漿、赤血球製剤、血小板製剤、フィブリノゲン補充など。

妊娠後期の出血の鑑別の要点

・常位胎盤早期剝離：有痛性、持続的子宮収縮（板状硬）、胎児機能不全が急速に進行、DICを合併しやすい。 ・前置胎盤：無痛性の出血（警告出血）、子宮は軟らかい。内診は大出血を誘発するため禁忌で、経腟超音波で診断する。 ・切迫早産：周期的な子宮収縮、頸管短縮・子宮口開大、出血は少量のことが多い。 ・子宮破裂：激痛後に陣痛が消失、母体ショック、胎児部分を腹壁から触知。