足の痒みに墨汁は要らない―KOH直接鏡検の手順を一つずつ確かめる

所見の整理

・53歳男性。足の指の痒みが主訴である。 ・両側の趾間部（足の指の間）に、鱗屑（皮膚表面から剥がれかけた角質）を伴う紅斑とびらんがある。

診断の考え方

趾間部の浸軟・鱗屑・紅斑・びらんに痒みを伴う病変は、足白癬のうち趾間型の典型像である。足白癬は皮膚糸状菌（主にTrichophyton rubrum、T. interdigitale〈旧称T. mentagrophytes〉）が角層に感染する疾患である。鑑別には、汗疱状湿疹・接触皮膚炎・皮膚カンジダ症・紅色陰癬などがある。見た目だけで湿疹と区別することは難しく、湿疹と思ってステロイド外用薬を使うと白癬が悪化する。そのため、菌を直接証明してから診断するのが原則である。

設問の考え方

皮膚科外来で最も基本的な真菌の検査が、KOH（水酸化カリウム）直接鏡検法である。KOHで角質を溶かして透明にし、角層内に残る真菌の菌糸や胞子を顕微鏡で見つける。手順は次のとおりである。 ①病変の辺縁や小水疱の蓋など、菌が多い部位の鱗屑をピンセットやメスで採取し、スライドガラスに載せる。 ②カバーガラスをかぶせる。 ③カバーガラスの縁からKOH溶液（20％前後）を滴下し、毛細管現象で検体にしみ込ませる。 ④アルコールランプやホットプレートで軽く加温して角質の溶解を早める（沸騰させない）。 ⑤カバーガラスを軽く押して検体を薄く広げ、コンデンサーを絞って光学顕微鏡で観察する。 この流れに墨汁は含まれない。墨汁は別の病原体を観察するための染色（陰性染色）に用いる試薬であり、これが誤りの手技である。

KOH直接鏡検で見えるもの

・白癬（皮膚糸状菌）：隔壁のある分岐した菌糸や、菌糸が連なった分節胞子。 ・カンジダ症：仮性菌糸と、集まった酵母形の胞子。 ・癜風（Malassezia）：短い太めの菌糸と、球形の胞子が混在する像（いわゆるspaghetti and meatballs）。KOHにパーカーインク（青インク）を加えて菌要素を染め、見やすくする方法もある。

足白癬の病型

・趾間型：趾間の浸軟・鱗屑・紅斑・びらん・亀裂。最も多い。 ・小水疱型：足底や足縁の小水疱。痒みが強い。 ・角質増殖型：足底全体が厚くなり、落屑を伴う。痒みは乏しく、爪白癬の合併が多い。

治療

・趾間型・小水疱型は抗真菌薬の外用が基本である（イミダゾール系、アリルアミン系〈テルビナフィン〉など）。症状が消えてからも角層が入れ替わるまで、少なくとも1か月程度は外用を続ける。 ・角質増殖型や爪白癬では、内服治療（テルビナフィン、イトラコナゾール、ホスラブコナゾールなど）を考える。 ・びらんや二次感染が強い場合は、刺激の少ない基剤を選ぶなどの配慮が必要である。

墨汁法（陰性染色）の主な用途

・クリプトコックス（髄液など）の莢膜の観察。 ・歴史的には梅毒トレポネーマの観察にも用いられた。