足の裏のほくろを侮るな―ダーモスコピーで読む「溝」と「丘」

足底に黒い斑をみたときに最も大切なのは、良性の色素性母斑（いわゆるほくろ）か、悪性黒色腫（メラノーマ）かを見分けることである。日本人の悪性黒色腫では、足底・手掌・爪など手足の末端に生じる末端黒子型（acral lentiginous melanoma）が最も多く、足底は好発部位である。そのため、足底の黒色斑は安易に「ほくろ」と決めつけず、きちんと評価する必要がある。 この鑑別に役立つのが、ダーモスコピー（dermoscopy）である。ダーモスコピーは、皮膚の表面に光が反射するのを抑えて（ゼリーを塗る、または偏光を使う）、10倍程度に拡大して観察する検査である。肉眼では見えない表皮から真皮浅層のメラニン色素の分布パターンがわかる。痛みがなく、その場ですぐに行える。 足底では、皮膚の表面に「皮丘（盛り上がった部分）」と「皮溝（溝の部分）」が平行に並んでいる。良性の母斑では色素が皮溝に沿って並ぶ（皮溝平行パターン）。一方、早期の悪性黒色腫では色素が皮丘に沿って並ぶ（皮丘平行パターン）。この違いは早期診断に非常に役立つ。 他の選択肢は、いずれも色素性病変の良性・悪性を区別する検査ではなく、それぞれ別の疾患の診断に用いられる。

悪性黒色腫の病型（日本人に多い順を意識して）

・末端黒子型: 足底・手掌・爪に生じる。日本人で最も多い。 ・表在拡大型: 体幹や四肢に生じ、白人に多い。 ・結節型: 早くから盛り上がり、深く浸潤しやすい。 ・悪性黒子型: 高齢者の顔面など、日光にさらされる部位に生じる。

肉眼での悪性を疑う所見（ABCDE）

A（Asymmetry）: 形が左右非対称 B（Border）: 境界が不整、にじみ出し C（Color）: 色むらがある D（Diameter）: 直径6mm以上 E（Evolving）: 大きさ・形・色が変化している

足底のダーモスコピー所見

・良性（色素性母斑）: 皮溝平行パターン、格子様パターン、細線維状パターン ・悪性黒色腫: 皮丘平行パターン、不規則なびまん性色素沈着 皮丘には汗の出口（エクリン汗管の開口部）が点状に並ぶので、それを目印にどちらが皮丘かを判断する。

生検についての注意

かつては、悪性黒色腫が疑われる病変を一部だけ切り取る生検（部分生検）は、腫瘍を広げるおそれがあるとして避けるべきとされていた。現在は、病変全体を少し余裕をもって切り取る全切除生検が原則である。病変が大きく全切除が難しい場合には、部分生検で予後が悪くなるという明確な証拠はなく、必要に応じて行われる。ダーモスコピーは、生検の前に体を傷つけずに悪性を疑う病変を拾い上げるための検査として位置づけられる。

皮膚科で用いる主な簡便検査のまとめ

・針反応: Behçet病 ・硝子圧法: 紅斑と紫斑の鑑別、尋常性狼瘡 ・皮膚描記法: 蕁麻疹（隆起性）、アトピー性皮膚炎（白色）、色素性蕁麻疹（Darier徴候） ・Wood灯検査: 紅色陰癬、頭部白癬（Microsporum属）、癜風、ポルフィリン症、尋常性白斑 ・ダーモスコピー: 色素性病変（母斑と悪性黒色腫の鑑別）、基底細胞癌など ・KOH直接鏡検: 白癬、カンジダ症などの真菌症