穴があいた腸に何を流す？―十二指腸潰瘍穿孔で選ぶべき検査と「やってはいけない」検査

十二指腸潰瘍穿孔は、潰瘍が腸管壁を貫いて孔があき、消化管内の空気や胃液・十二指腸液が腹腔内に漏れ出る状態である。典型的には突然の激しい上腹部痛で発症し、腹膜刺激症状（筋性防御、反跳痛、板状硬）を伴う。 穿孔を疑ったときの画像検査の目的は次のとおりである。 1) 腹腔内の遊離ガス（free air）を確認して穿孔を診断する。 2) 穿孔部位の推定、腹水・膿瘍などの広がりを評価する。 3) 急性膵炎、胆嚢炎、腸間膜虚血、大動脈疾患など、似た症状の疾患を鑑別する。 最初に行いやすいのは立位（または左側臥位）の腹部・胸部単純エックス線で、横隔膜下の free air を探す。ただし free air が少量だと単純写真では見逃されやすく、十二指腸潰瘍穿孔でも一定の割合で描出されない。CTは少量の free air や腹水、穿孔部周囲の炎症まで描出でき、他疾患との鑑別も同時に行えるため、現在は穿孔が疑われる場合の中心的な検査である。 一方、消化管にバリウムを流す検査や、消化管内に送気する内視鏡系の検査は、穿孔部からの漏出を増やし腹膜炎を悪化させるおそれがあるため、この場面では選ばない。胆道・膵臓を対象とした検査は目的が異なる。

消化管穿孔の画像診断

・立位胸部・腹部単純エックス線：横隔膜下の free air（三日月状の透亮像）。立位が取れなければ左側臥位で撮影し、肝臓の外側に集まるガスを確認する。少量では検出できないことがある ・CT：少量の free air、腹水、穿孔部周囲の炎症、膿瘍を描出でき、最も有用。他疾患の鑑別も可能 ・腹部超音波：ベッドサイドで施行でき、腹水の評価に有用 ・水溶性造影剤（ガストログラフィン）による造影：穿孔部が被覆（閉鎖）されているかの確認に用いることがある。バリウムは禁忌

上部消化管穿孔の治療

胃・十二指腸潰瘍穿孔では、条件を満たせば保存的治療が選択されうる。目安は、発症から24時間以内、全身状態が安定、腹膜炎が上腹部に限局、腹水が少量、年齢がおおむね70歳未満、重篤な併存疾患がない、などである。保存的治療では絶食、経鼻胃管による持続吸引、プロトンポンプ阻害薬（PPI）の投与、抗菌薬投与を行う。これらを満たさない場合や、保存的治療で改善しない場合は手術（大網充填術・大網被覆術による穿孔部閉鎖と腹腔内洗浄ドレナージ、腹腔鏡下手術を含む）を行う。穿孔後はヘリコバクター・ピロリ除菌やNSAIDsの中止など、再発予防も重要である。

free air をみる疾患・状態

消化管穿孔のほか、開腹・腹腔鏡手術後、腹膜透析、腸管嚢胞様気腫症などでもみられるため、病歴と併せて判断する。