「刺して抜く」か「入れたまま」か―中心静脈カテーテルが院内感染の最大リスクになる理由

院内感染（医療関連感染）のリスクを比べる際の主な視点は、①皮膚という防御バリアを越えて異物や微生物が体内に入る経路ができるか、②その経路がどのくらいの時間持続するか、③到達する部位（血管の太さや中心循環に近いか）、④そこへ入る輸液などの内容が微生物の増殖に適しているか、である。 選択肢のうち、出血時間検査、採血、動脈穿刺は、針を刺して数秒〜数分で抜去する一過性の手技である。皮膚をきちんと消毒して行えば、問題となる感染はきわめてまれである。これに対して、カテーテルや留置針は体内に留まり続ける異物であり、皮膚の刺入部から血管内へ微生物が侵入する通り道が留置している間ずっと存在する。カテーテル表面には細菌が付着してバイオフィルム（菌が産生する粘液性の膜で、抗菌薬や免疫が効きにくい）を形成しやすい。 留置型の器具のなかでも、中心静脈カテーテルは、上大静脈など心臓に近い太い静脈まで達し、留置期間が長く、しかも高濃度のブドウ糖やアミノ酸、脂肪乳剤など菌が増殖しやすい栄養輸液を連日投与するために、何度も回路の操作が行われる。そのため、カテーテル関連血流感染（CRBSI：catheter-related bloodstream infection）の頻度は末梢静脈カテーテルよりも明らかに高く、重症化すると敗血症や感染性心内膜炎、真菌性眼内炎などにつながる。以上より、最もリスクが高いのは中心静脈栄養カテーテル留置である。

カテーテル関連血流感染（CRBSI）

院内で発生する血流感染の多くは、血管内カテーテルに関連して起こる。末梢静脈カテーテルと中心静脈カテーテルでは、後者のほうが明らかに発生率が高い。発症経路は、①刺入部の皮膚から菌がカテーテルの外表面を伝って侵入する経路（短期留置で多い）、②接続部や三方活栓の汚染からカテーテル内腔を通って侵入する経路（長期留置で多い）、③輸液製剤そのものの汚染、④他の感染巣からの血行性の付着、がある。

診断の考え方

カテーテル留置中の患者に、他に明らかな感染源のない発熱や悪寒戦慄がみられたら疑う。末梢静脈とカテーテルの両方から血液培養を採取し、同じ菌が検出されることや、カテーテル抜去後に先端を培養して同一菌が検出されることなどで判断する。原則としてカテーテルを抜去し、適切な抗菌薬（真菌であれば抗真菌薬）を投与する。Candidaによる血流感染では、眼内炎の有無を眼科で確認する。

予防策

・挿入時の高度バリアプリコーション：帽子、マスク、滅菌ガウン、滅菌手袋を着用し、患者を全身を覆う大きな滅菌ドレープで覆う。 ・皮膚消毒：アルコール含有クロルヘキシジンなどを用いる。 ・挿入部位の選択：成人では、汚染されやすい大腿静脈をできるだけ避ける。 ・手指衛生の徹底と、接続部・注入口を操作する前の消毒。 ・輸液ラインの定期的な交換（脂肪乳剤や血液製剤を投与したラインは24時間以内に交換）。 ・不要になったカテーテルは速やかに抜去する（留置期間が長いほどリスクが増す）。

その他の代表的な医療関連感染

カテーテル関連血流感染のほか、尿道カテーテル関連尿路感染、人工呼吸器関連肺炎（VAP）、手術部位感染（SSI）がデバイス・処置に関連する主要な医療関連感染である。いずれも「体内に留置された器具」や「侵襲的処置」が危険因子となる点が共通している。