陣痛3分おきで来院―最初に確かめるのは「赤ちゃんの声」

所見の整理

・28歳の初産婦、妊娠39週。正期産（妊娠37週0日〜41週6日）に入っている。 ・少量の性器出血と下腹部痛を訴えて来院した。 ・子宮収縮は3分ごと（陣痛間欠3分）に起こり、1回の収縮は40秒続いている（陣痛発作40秒）。

状況の判断

日本産科婦人科学会の定義では、陣痛の周期が10分以内、あるいは1時間に6回以上の頻度となった時点を陣痛発来とし、これを分娩開始とみなす。本例は3分間隔の規則的な陣痛があるため、すでに分娩が始まっていると判断できる。分娩開始前後に子宮頸管が開き始めると、頸管の小血管が破れて少量の血性の粘液が出ることがあり、これを産徴（いわゆる「おしるし」）という。本例の少量出血はこれにあたる可能性が高い。 ただし、出血と腹痛がある以上、常位胎盤早期剝離（胎児が生まれる前に胎盤が子宮壁から剝がれる状態）や前置胎盤など、母児に危険の大きい疾患を念頭に置く必要がある。とくに常位胎盤早期剝離では、外に出てくる出血が少なくても胎児の状態が急速に悪化することがある。

設問の考え方

陣痛発来で来院した産婦に最初に行うべきことは、胎児が元気かどうか（胎児の健常性、well-being）の確認である。陣痛による子宮収縮のたびに胎盤への血流は一時的に減るため、胎児の予備能が低いと心拍数に異常が現れる。実際には胎児心拍数陣痛図（CTG：胎児心拍数と子宮収縮を同時に連続記録する装置）を装着し、胎児心拍の有無、基線、変動、一過性徐脈の有無と陣痛との関係を評価する。胎児心拍数に異常（遅発一過性徐脈、高度変動一過性徐脈、基線細変動の消失など）があれば、早期剝離などを疑って緊急対応に移る。尿検査・血圧測定・血液検査・Leopold触診なども入院時に行う診察・検査だが、優先順位は胎児心拍の確認より下である。

分娩開始と産徴

・陣痛発来：陣痛周期が10分以内、または1時間に6回以上となった時点。これをもって分娩開始とする。 ・前駆陣痛：分娩前にみられる不規則で弱い子宮収縮。間隔も強さも一定せず、分娩開始とはみなさない。 ・産徴：子宮頸管の開大に伴う少量の血性粘液の排出。分娩が近い、あるいは始まったことを示す生理的な出血である。

妊娠後期の性器出血で鑑別すべきもの

・常位胎盤早期剝離：持続的な強い腹痛、子宮の板状硬、外出血の量に比べて重い母体症状（ショック）、胎児心拍異常、DICの合併が特徴。妊娠高血圧症候群や外傷が危険因子。 ・前置胎盤：痛みを伴わない出血（警告出血）が典型。内診は大出血を招くため禁忌で、経腟超音波で胎盤の位置を確認する。 ・産徴：少量の血性粘液で、規則的な陣痛を伴い、胎児心拍は正常。

胎児心拍数陣痛図（CTG）の基本

・胎児心拍数基線：正常110〜160bpm。 ・基線細変動：心拍数の細かい揺れ。6〜25bpmが正常で、消失・減少は胎児の低酸素やアシドーシスを示唆する。 ・一過性頻脈：胎動などに伴う一時的な心拍上昇で、胎児が元気であることを示す。 ・一過性徐脈：早発一過性徐脈（児頭圧迫によるもので通常は心配ない）、遅発一過性徐脈（子宮胎盤循環不全を示唆）、変動一過性徐脈（臍帯圧迫による）、遷延一過性徐脈に分けられる。

入院時に行う診察の流れ（目安）

胎児心拍の確認（CTG装着）→母体のバイタルサイン（血圧・脈拍・体温）→Leopold触診で胎位・胎向の確認→内診で子宮口開大度・展退度・児頭の位置・破水の有無を確認（前置胎盤が否定できない場合は内診を控え、超音波で確認）→尿検査・血液検査。