嘔吐のあとに来た痛みと濁った左胸水―「順番」が見抜く特発性食道破裂

所見の整理

・50歳男性、多量の飲酒のあと激しく嘔吐し、その直後から心窩部痛が出現した。 ・胸部エックス線写真で中等量の左胸水がある。 ・胸腔ドレナージで得られた胸水は混濁している。

診断へのプロセス

心窩部痛は上部消化管疾患を最初に考える症状だが、胆道・膵疾患、心筋梗塞などの心疾患、胸膜・肺疾患でも起こりうるため、幅広く鑑別する必要がある。 本例で最も重要なのは「激しい嘔吐のあとに痛みが出た」という発症の順序である。嘔吐のときは腹腔内圧と食道内圧が急激に高まるが、上部食道括約筋が十分に緩まないと、食道の内圧が一気に上がって食道・胃食道接合部の壁が裂けることがある。この機序で起こる代表的な疾患が、粘膜だけが裂けるMallory-Weiss症候群と、食道壁の全層が裂けるBoerhaave症候群（特発性食道破裂）である。 両者を分けるのは胸腔内所見である。食道壁全層が破れると、胃液・食物残渣・唾液・細菌を含む食道内容が縦隔へ漏れ、さらに胸膜を破って胸腔へ流れ込む。破裂は下部食道の左後壁に起こることが圧倒的に多いため、左胸腔に液体がたまりやすい。漏れた内容には細菌と食物残渣が含まれるので、胸水は混濁し、膿胸へ進展する。本例の「嘔吐後の痛み＋左胸水＋混濁した胸水」はこの経過にそのまま当てはまり、Boerhaave症候群と診断できる。粘膜だけの損傷であるMallory-Weiss症候群では、内容物が胸腔へ出ることはない。

確定と対応

実際には胸部CT（縦隔気腫、食道周囲の液体貯留、胸水）や水溶性造影剤による食道造影（造影剤の食道外への漏出）で破裂部位を確かめる。胸水のpHが低く（酸性）、アミラーゼ（唾液由来）が高値で、食物残渣が混じっていれば、さらに強く疑える。治療が遅れると縦隔炎・膿胸から敗血症性ショックに至り死亡率が高いため、早期の診断と外科的治療が重要である。

特発性食道破裂（Boerhaave症候群）の概要

・病態：嘔吐時に腹腔内圧が上がる一方で上部食道括約筋が十分に緩まず、食道内圧が急上昇して食道壁の全層が破れる。外傷や内視鏡操作などの外的原因によらないため「特発性」とよぶ。 ・好発：中年男性、飲酒後の嘔吐を契機とすることが多い。 ・部位：下部食道の左後壁が最も多い。この部位は筋層が薄く、周囲の支持組織も乏しいためとされる。そのため左胸腔に穿破しやすい。 ・症状：嘔吐後の激しい胸痛・心窩部痛・背部痛、呼吸困難。古典的には「嘔吐・胸痛・皮下気腫」の三徴（Mackler三徴）が知られるが、そろうことは少ない。 ・検査：胸部エックス線写真（縦隔気腫、皮下気腫、左胸水、気胸）、胸部CT（縦隔気腫、食道周囲の液体・ガス、胸水）、水溶性造影剤による食道造影（造影剤の漏出）。胸水は混濁し、低pH、高アミラーゼ（唾液由来）、食物残渣の混入が特徴的である。 ・治療：発症早期（おおむね24時間以内）であれば開胸・開腹による穿孔部の縫合閉鎖と縦隔・胸腔ドレナージが基本である。時間が経過した例では、ドレナージを中心とした治療や、状態に応じた保存的治療・ステント留置などが選ばれる。絶食、広域抗菌薬、栄養管理を併用する。 ・予後：診断・治療が遅れると縦隔炎・膿胸・敗血症で死亡率が高い。上部消化管の穿孔の中でも最も重篤なものの一つである。

嘔吐を契機とする上部消化管損傷の比較

・Mallory-Weiss症候群：胃食道接合部付近の粘膜の縦走裂創。嘔吐をくり返したあとの吐血が主症状。大半は保存的治療や内視鏡的止血で軽快する。 ・Boerhaave症候群：食道壁全層の破裂。吐血は目立たないことが多く、胸痛・縦隔気腫・胸水・ショックが前景に立つ。緊急手術の適応となることが多い。