赤い唇と充血した目―1歳児の熱とリンパ節腫脹から川崎病を見抜く

所見の整理

・1歳の男児で、3日前から38℃台の発熱が続き、頸部の腫脹に気付いて受診した。 ・眼球結膜の充血がある（眼脂を伴うという記載はない）。 ・左頸部に径3 cmと径2 cmのリンパ節を触知する。片側性で、径1.5 cm以上である。 ・前胸部に紅斑（発疹）がある。 ・顔面下部の写真では、口唇が赤く腫れ、乾燥・亀裂を伴っている（口唇の紅潮）。 ・肝を右肋骨弓下に2 cm、脾を左肋骨弓下に1 cm触知する。 ・血液検査：白血球 17,400/μL と増加し、好中球が約8割（桿状核 8％、分葉核 71％）を占める好中球優位の増加で、異型リンパ球の記載はない。CRP 8.7 mg/dL と強い炎症反応がある。Hb 10.5 g/dL と軽度の貧血、血小板 43万/μL とやや高値、ALT 83 IU/L と軽度の肝機能障害を認める。LD（LDH）は基準範囲内である。

診断へのプロセス

乳幼児の「発熱＋発疹」をきたす疾患として、麻疹、風疹、突発性発疹、溶連菌感染症、伝染性単核球症、川崎病などを考える。 ・麻疹、風疹、突発性発疹などのウイルス感染症では、白血球数は正常〜減少し、CRPの著明な上昇は通常みられない。本症例の好中球優位の白血球増加とCRP高値は、これらと合わない。 ・伝染性単核球症（EBウイルス初感染）では、リンパ球増加と異型リンパ球の出現、LD上昇が典型的であり、本症例の好中球優位の血液像や正常なLDとは合わない。 ・悪性リンパ腫やLangerhans細胞性組織球症は、全身の炎症症状（結膜充血、口唇発赤）を同時に伴う病像ではない。 一方、本症例では川崎病の主要症状のうち、①発熱、②両側眼球結膜の充血、③口唇の紅潮（写真）、④不定形発疹（前胸部の紅斑）、⑤急性期の非化膿性頸部リンパ節腫脹 の5つがそろっている。さらに好中球優位の白血球増加、CRP上昇、軽度のトランスアミナーゼ上昇、貧血といった検査所見も川崎病によく合致する。したがって川崎病と考えられる。

診断基準との関係

2019年改訂の川崎病診断の手引き（第6版）では、発熱は「5日以上」という日数の条件が外され、発熱の日数にかかわらず主要症状の一つとして数える。主要症状6つのうち5つ以上で川崎病と診断するため、第3病日の本症例も診断基準を満たす。かつての基準（第5版まで）では「5日以上続く発熱」が主要症状とされていたが、その場合でも本症例は川崎病を強く疑い、四肢末端の変化などの出現を注意深く観察すべき状況である。いずれにせよ、冠動脈瘤を防ぐため、第7病日以前の治療開始を目指して早期に診断することが重要である。

川崎病の概要

1967年に川崎富作が報告した、乳幼児に好発する原因不明の急性熱性疾患である。全身の中小動脈に血管炎を起こし、特に冠動脈に拡大・瘤を形成することが最も重要な合併症である。4歳以下が患者の大部分を占め、特に6か月〜1歳代に多い。男児にやや多く、同胞例や再発例もある。

主要症状（川崎病診断の手引き 第6版）

1. 発熱 2. 両側眼球結膜の充血（眼脂を伴わない） 3. 口唇、口腔所見：口唇の紅潮、いちご舌、口腔咽頭粘膜のびまん性発赤 4. 発疹（BCG接種痕の発赤を含む） 5. 四肢末端の変化：急性期には手足の硬性浮腫、手掌・足底または指趾先端の紅斑。回復期には指先からの膜様落屑 6. 急性期における非化膿性頸部リンパ節腫脹（多くは片側性、径1.5 cm以上） 6つのうち5つ以上で川崎病と診断する。主要症状が4つでも冠動脈病変を認めれば川崎病とし、3つ以下などで他の疾患が否定される場合は不全型川崎病として扱う。第6版ではBCG接種部位の発赤が発疹の一部として主要症状に位置づけられ、発熱の日数による制限はなくなった。

参考となる検査所見

好中球優位の白血球増加、CRP上昇、赤沈亢進、血小板増加（第2〜3週にピーク）、軽度の貧血、低アルブミン血症、低ナトリウム血症、AST・ALT上昇、無菌性膿尿、脳脊髄液の単核球増加、BNP・NT-proBNP上昇などがみられる。胆嚢腫大がみられることもある。

治療

・急性期：免疫グロブリン大量静注療法（IVIG、2 g/kgを1回投与）と中等量のアスピリン内服を併用する。冠動脈病変の発生を防ぐため、第7病日以前の治療開始が望ましい。 ・IVIG不応例や不応予測例：IVIG追加投与、副腎皮質ステロイド、インフリキシマブ、シクロスポリン、血漿交換などを考慮する。 ・解熱後：低用量アスピリン（抗血小板作用）を継続する。 ・冠動脈瘤の評価には心エコー検査を用いる。巨大瘤では血栓・狭窄による心筋梗塞のリスクがあり、長期の抗血栓療法と経過観察が必要となる。

小児の発熱＋発疹をきたす疾患の見分け方

・麻疹：カタル症状、Koplik斑、二峰性発熱、白血球減少。 ・風疹：耳介後部・後頸部リンパ節腫脹、発熱と同時の発疹。 ・突発性発疹：乳児、高熱が3〜4日続き解熱とともに発疹。 ・溶連菌感染症：咽頭炎、いちご舌、細かい紅斑、学童に多い。 ・伝染性単核球症：滲出性扁桃炎、異型リンパ球、肝脾腫。 ・川崎病：主要症状6項目、好中球優位の白血球増加とCRP高値。