血圧が低いのにアルドステロン高値―低K血症の謎を解くGitelman症候群と利尿薬乱用
第103回医師国家試験 D問題 第25問
国試問題にチャレンジ
26歳の女性。脱力を主訴に来院した。小児期の成長は正常。意識は清明。身長160 cm，体重46kg。血圧96/60mmHg。血液生化学所見：Na 140mEq/L，K 2.4mEq/L，Cl 89 mEq/L，血漿レニン活性〈PRA〉4.0ng/mL/時間（基準1.2～2.5），アルドステロン25ng/dL（基準5～10），動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.51，PaO2 98Torr，PaCO2 44Torr，HCO3－36mEq/L。 診断はどれか。2つ選べ。
- a.急性下痢
- b.Bartter症候群
- c.Gitelman症候群
- d.ループ利尿薬の乱用
- e.原発性アルドステロン症
対話形式の解説
ドクター
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低カリウム血症と代謝性アルカローシスをみたら、まず血圧とレニン・アルドステロンで分類します。高血圧で低レニン・高アルドステロンなら原発性アルドステロン症、正常〜低血圧でレニン・アルドステロンがともに高ければ体液量減少による二次性亢進で、嘔吐、利尿薬、Bartter症候群、Gitelman症候群が候補となり、尿中Clが嘔吐との鑑別に役立ちます。Bartter症候群はループ利尿薬類似で乳幼児期発症・成長障害を伴いやすく、Gitelman症候群はサイアザイド類似で成人発症が多く、低Mg血症・低Ca尿症が特徴です。下痢では低K血症でも代謝性アシドーシスとなる点も重要です。やせ型の若年女性では利尿薬や下剤の乱用、嘔吐を常に疑い、服薬歴や尿中薬物検査で確認し、背景の摂食障害にも目を向けることが適切な診療につながります。
解答・解説
正解はc, dです
所見の整理
・26歳女性、主訴は脱力。脱力は低カリウム血症による筋力低下として説明できる。 ・小児期の成長は正常。身長160 cm、体重46 kg（BMI約18）とやせ型である。 ・血圧96/60 mmHgと低め（高血圧はない）。 ・K 2.4 mEq/Lと著明な低カリウム血症。Na 140 mEq/Lは正常、Cl 89 mEq/Lと低クロール血症。 ・血漿レニン活性（PRA）4.0 ng/mL/時、アルドステロン25 ng/dLといずれも高値。 ・動脈血ガスはpH 7.51（アルカレミア）、HCO3− 36 mEq/L（上昇）、PaCO2 44 Torr（呼吸性代償としてやや上昇）で、代謝性アルカローシスである。
診断へのプロセス
1. 低カリウム血症＋代謝性アルカローシスの組み合わせでは、まず血圧とレニン・アルドステロンの動きで分類する。 2. 高血圧を伴う場合はミネラルコルチコイド過剰（原発性アルドステロン症、腎血管性高血圧、偽性アルドステロン症など）を考える。本例は血圧が低めであり、この群には当たらない。 3. 血圧が正常〜低めでレニン・アルドステロンがともに高い場合は、体液量（有効循環血漿量）が減少し、二次的にレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系が亢進している状態である。原因は、(1) 嘔吐・胃液吸引による胃酸の喪失、(2) 利尿薬（ループ利尿薬・サイアザイド系利尿薬）の使用、(3) 腎尿細管の遺伝性塩類再吸収障害であるBartter症候群・Gitelman症候群、に大別される。嘔吐では尿中Cl濃度が低く（おおむね10〜20 mEq/L未満）、利尿薬やBartter/Gitelman症候群では尿中Clが保たれる（高い）点が鑑別に役立つ。 4. 小児期の成長が正常であり、成人になって初めて症状が出ていることから、新生児期〜乳幼児期に発症し成長障害を伴いやすいBartter症候群よりも、思春期以降〜成人に見つかることの多いGitelman症候群が考えやすい。 5. やせ型の若年女性で低血圧傾向という背景からは、体重減少目的などでの利尿薬の乱用（偽性Bartter症候群）も重要な鑑別となる。ループ利尿薬の乱用はBartter症候群と、サイアザイド系利尿薬の乱用はGitelman症候群と、それぞれ同じ病態を薬剤で再現したものである。
設問の考え方
本問では、血液所見のみでは両者を区別できないGitelman症候群とループ利尿薬の乱用を選ぶ。実際の診療では、服薬歴の聴取、尿中利尿薬のスクリーニング、血清Mgと尿中Ca排泄の評価などで鑑別を進める。
選択肢考察
- ×a. 急性下痢
下痢では腸液中の重炭酸（HCO3−）とカリウムが失われるため、低カリウム血症とともにアニオンギャップ正常の代謝性アシドーシス（高クロール性）を呈するのが典型である。本例はHCO3− 36 mEq/L、pH 7.51の代謝性アルカローシスで、Clもむしろ低値であり、急性下痢の酸塩基異常とは合わない。
- ×b. Bartter症候群
Bartter症候群はHenleループの太い上行脚でのNaCl再吸収障害（Na-K-2Cl共輸送体などの遺伝子異常）により、ループ利尿薬を内服したのと同じ状態になる疾患である。低カリウム血症、代謝性アルカローシス、レニン・アルドステロン高値、正常〜低血圧を示す点は本例と一致する。しかし多くは胎児期〜乳幼児期に発症し、羊水過多、多尿・脱水、成長障害を伴う。小児期の成長が正常で成人になって見つかった本例では考えにくい（古典型の一部は小児期以降に見つかることもあるが、本問では成長正常という記載が除外の手がかりである）。
- ○c. Gitelman症候群
Gitelman症候群は遠位曲尿細管のサイアザイド感受性Na-Cl共輸送体（NCC、遺伝子SLC12A3）の機能喪失による常染色体劣性遺伝疾患で、サイアザイド系利尿薬を内服したのと同じ状態になる。NaCl喪失による体液量減少がレニン・アルドステロンを亢進させ、遠位ネフロンでのK・H+分泌増加から低カリウム血症と代謝性アルカローシスをきたす。血圧は正常〜低めである。多くは学童期以降〜成人で脱力、テタニー、倦怠感などを契機に見つかり、成長障害は目立たない。本例の所見と年齢・経過によく合う。Bartter症候群との違いとして、低マグネシウム血症と低カルシウム尿症を伴う点が特徴である。
- ○d. ループ利尿薬の乱用
ループ利尿薬（フロセミドなど）は太い上行脚のNa-K-2Cl共輸送体を阻害し、Bartter症候群と同じ電解質異常（低カリウム血症、代謝性アルカローシス、低クロール血症、レニン・アルドステロン高値、正常〜低血圧）を起こす。このように薬剤などでBartter症候群に類似した病態を呈するものを偽性Bartter症候群とよぶ。やせ型の若年女性で低血圧傾向という背景は、体重を減らす目的などでの利尿薬の乱用を疑わせ、本例の所見と矛盾しない。本人が服用を申告しないことも多いため、尿中の利尿薬検出が診断に有用である。
- ×e. 原発性アルドステロン症
副腎からのアルドステロン自律分泌により、低カリウム血症と代謝性アルカローシスを生じる点は共通する。しかし過剰なアルドステロンがNa・水の貯留をもたらすため高血圧を呈し、その体液量増加によってレニンは抑制される（低レニン・高アルドステロン）。本例は血圧が低めでレニンも高値であり、合致しない。
低カリウム血症＋代謝性アルカローシスの鑑別の整理
・高血圧あり レニン高値・アルドステロン高値：腎血管性高血圧、レニン産生腫瘍、悪性高血圧 レニン低値・アルドステロン高値：原発性アルドステロン症 レニン低値・アルドステロン低値：偽性アルドステロン症（甘草・グリチルリチン）、Liddle症候群、Cushing症候群、11β-水酸化酵素欠損症など ・正常〜低血圧（レニン・アルドステロンはともに高値） 尿中Cl低値：嘔吐、胃液吸引（利尿薬の効果が切れた後も低値になりうる） 尿中Cl高値：利尿薬（ループ・サイアザイド）使用、Bartter症候群、Gitelman症候群
Bartter症候群とGitelman症候群の比較
・障害部位：Bartter＝Henleループの太い上行脚（Na-K-2Cl共輸送体、ROMKカリウムチャネル、ClC-Kbクロールチャネル、バーチンなど）／Gitelman＝遠位曲尿細管（NCC） ・類似する薬剤：Bartter＝ループ利尿薬／Gitelman＝サイアザイド系利尿薬 ・発症時期：Bartter＝胎児期〜乳幼児期が多い（羊水過多、早産、多尿、成長障害）／Gitelman＝学童期以降〜成人が多い ・尿中Ca排泄：Bartter＝正常〜増加（腎石灰化を伴うことがある）／Gitelman＝低下（低カルシウム尿症） ・血清Mg：Bartter＝正常のことが多い／Gitelman＝低下（低マグネシウム血症） ・症状：Gitelman症候群では低Mg血症によるテタニーや、低K血症による脱力・周期性四肢麻痺様の症状をみる。
治療の概略
カリウム・マグネシウムの補充、抗アルドステロン薬（スピロノラクトンなど）の併用、Bartter症候群ではNSAIDs（プロスタグランジン産生が亢進しているため）が用いられる。利尿薬乱用では薬剤の中止と背景（摂食障害など）への対応が必要である。
POINT
・低K血症＋代謝性アルカローシスは、血圧とレニン・アルドステロンで分類する。 ・正常〜低血圧でレニン・アルドステロン高値 → 嘔吐、利尿薬、Bartter症候群、Gitelman症候群。 ・Bartter症候群＝ループ利尿薬類似、乳幼児期発症・成長障害。Gitelman症候群＝サイアザイド類似、成人発症、低Mg血症・低Ca尿症。 ・原発性アルドステロン症は高血圧＋低レニン。 ・下痢は低K血症でも代謝性アシドーシスになる。 ・やせ型の若年女性では利尿薬・下剤の乱用や嘔吐（摂食障害）を常に念頭に置く。