わきの下のざらざらした黒ずみ―皮膚が先に告げる胃癌のサイン

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  魚鱗癬

   魚鱗癬は皮膚が乾燥し、魚のうろこのような鱗屑（皮膚表面から剝がれ落ちる角質）が広範囲に付着する角化異常症である。尋常性魚鱗癬、X連鎖性（伴性遺伝性）魚鱗癬などの先天性のものが多いが、成人以降に新たに生じる後天性魚鱗癬は、悪性リンパ腫（特にHodgkinリンパ腫）などの内臓悪性腫瘍に伴うことがある。ただし、皮疹は四肢伸側や体幹に広く分布する乾燥・鱗屑が主体であり、間擦部に限局する色素沈着とざらざらした角化という本例の所見とは合わない。

2. ×b.  Addison病

   Addison病（原発性の慢性副腎皮質機能低下症）では、コルチゾール低下によるネガティブフィードバックの消失でACTH（副腎皮質刺激ホルモン）とその前駆体由来のMSH（メラノサイト刺激ホルモン）様作用が増え、色素沈着が生じる。色素沈着は全身にびまん性にみられ、特に日光露出部、手掌の皺、肘・膝などの摩擦部、歯肉・口腔粘膜に目立つ。しかし、皮膚表面がざらざらと角化・肥厚することはなく、全身倦怠感、体重減少、低血圧、低Na血症・高K血症なども本例では示されていない。胃癌との関連も乏しく、本例には当てはまらない。

3. ×c.  黒色真菌症

   黒色真菌症（クロモミコーシス）は、Fonsecaea pedrosoiなどの黒色真菌が外傷部から皮膚に入り込んで起こる深在性皮膚真菌症である。四肢や顔面などの露出部に、ゆっくり拡大する紅色の結節や疣状の局面をつくり、病理組織で褐色の厚い壁をもつ菌要素（sclerotic cell）を認める。間擦部に左右対称に生じる色素斑ではなく、悪性腫瘍との関連もないため否定的である。

4. ○d.  黒色表皮腫

   黒色表皮腫は、腋窩・鼠径部・頸部・乳房下などの間擦部に、褐色〜黒褐色の色素沈着と、ビロード状あるいは乳頭状の角質増殖を生じる疾患である。病理では表皮の乳頭状増殖と角質増殖が主体で、色調は主に角質の肥厚によるものである。悪性型は内臓悪性腫瘍に合併し、その多くは腺癌で、中でも胃癌が最も多い。高齢者で急速に出現・拡大し、口腔粘膜や手掌（手掌の皺が目立つ tripe palms）にも病変が及ぶことがある。腫瘍が産生するTGF-α（トランスフォーミング増殖因子α）などの増殖因子が表皮細胞を刺激することが機序として考えられている。本例は間擦部の褐色斑が短期間で濃くなり表面がざらざらし、胃癌が見つかっており、悪性型黒色表皮腫に合致する。

5. ×e.  Leser-Trélat徴候

   Leser-Trélat徴候は、短期間のうちに脂漏性角化症（老人性疣贅）が体幹などに急激に多発し、しばしばかゆみを伴うものをいう。胃癌をはじめとする内臓悪性腫瘍を合併することが多いデルマドロームであり、黒色表皮腫と併存することもある。しかし、皮疹は境界明瞭な褐色〜黒色の扁平隆起性の小結節（いぼ状の病変）が多数散在するもので、間擦部に限局してびまん性に広がる色素沈着とざらざらした角化という本例の所見とは異なる。